神经病理性疼痛研究进展.ppt

神经病理性疼痛研究进展,汇报人：欧阳浩亮 指导老师：刘金玉,01/,03/,02/,04/,小结,机制,常用药物及比较,定义与流行病学,目录,神经病理性疼痛(NeP)的定义,Jensen TS，et al. A new definition of neuropathic painJ. Pain. 2011;152(10):2204-5.,由神经系统的原发损害或功能障碍 所引发或导致的疼痛 （Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）,由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛 (Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system),1994年,2008年,NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组 IASP：国际疼痛学会,神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种,神经病理性疼痛诊疗专家组神经病理性疼痛诊疗专家共识J.中国疼痛医学杂志,2013,18(12):705-712,神经病理性疼痛患者数量众多,目前我国神经病理性疼痛患者约有9000万,NeuPSIG NeP患病率约为3.3%-8.2%,NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组,欧洲研究资料 NeP患病率高达7%-8.0% 约占慢性疼痛患者20%-25%,Bouhassira D,et al.Neuropathic pain: Definition, assessment and epidemiologyJ.Revue neurologique,(2018), https:/ /10.1016/j.neurol.2018.09.016,Jensen TS，et al. A new definition of neuropathic painJ. Pain. 2011;152(10):2204-5.,NeP患者常伴随其他不适症状,相关症状导致不适的患者比例(%),Raymond L. Rosales, et al. School of Neuropathic Pain: A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain. 2008,12.,NeP的发病机制,神经病理性疼痛常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓小胶质细胞的活化、交感神经的芽生、离子通道的改变等,NeP的维持主要在中枢敏化,2013年神经病理性疼痛诊疗专家共识,中国疼痛医杂志,2013,19(12):705-709 Yun-yi Yana, Cheng-yuan Li, Research progress of mechanisms and drug therapy for neuropathic pain. Life Sci.2017V190N:68-77,NeP的疼痛的性质和特点,膨胀痛,神经病理性疼痛的临床表现复杂多样，痛觉过敏和自发性疼痛； 疼痛部位与其受损区域一致； 主要表现为病程长，多数超过3个月；,神经病理性疼痛诊疗专家组神经病理性疼痛诊疗专家共识J.中国疼痛医学杂志,2013,18(12):705-712,近五年发表的NeP药物治疗指南或共识,2015年,2014年,2013年,NeP药物治疗指南或共识,NICE指南 中国神经病理性疼痛诊疗专家组专家共识,加拿大疼痛学会共识,IASP NeuPSIG指南,NICE：英国国家卫生与临床优化研究所； IASP NeuPSIG：国际疼痛研究协会神经病理性疼痛特别兴趣小组,NICE clinical guideline 173. 2013年神经病理性疼痛诊疗专家共识,中国疼痛医杂志,2013,19(12):705-709. Moulin D, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain SocietyJ.Pain Res Manag. 2014;19(6):328-35. Finnerup NB, et al.Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. J.Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.,国际指南对NeP药物治疗推荐,：不推荐； ：不确定； -：未提及 * 仅限三叉神经痛 # 仅限周围神经痛 限PHN,IASP NeuPSIG 2015版与2007版相比的重要变化,Finnerup NB, et al.Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. J.Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.,Dworkin RH, et al.Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendationsJ. Pain,2007,132(3):237-51.,普瑞巴林和加巴喷丁在治疗NeP应用,普瑞巴林和加巴喷丁均可与电压门控钙离子通道的2-亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化,Toth C. Pregabalin: latest safety evidence and clinical implications for the management of neuropathic painJ.Ther Adv Drug Saf. 2014;5(1):38-56.,普瑞巴林是第二代2-亚基结合抗惊厥药，在加巴喷丁基础上进行结构修饰，增加与2-亚基结合的亲和力，从而减少多种兴奋性神经递质的过度释放,Derry S,et al.Pregabalin for neuropathic pain in adultsJ.Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 23;1:CD007076. doi: 10.1002/14651858.CD007076.pub3.,普瑞巴林呈线性药代动力学特征,血浆药物浓度*(g/mL),*稳态时的平均最小血浆药物浓度,每日剂量(mg/d),普瑞巴林 加巴喷丁,加巴喷丁的吸收速率慢，药代动力学呈非线性，因此服药后的药代动力学无法预测，血药浓度不能随药物剂量增加而增高,单次或多次给药后，最大血药浓度(Cmax)和血药浓度-时间曲线下面积(AUC)均呈线性关系，吸收和治疗反应呈剂量依赖性 ，调整剂量时疗效可预估，方便使用,Howard N. Bockbrader, A Comparison of the Pharmacokineticsand Pharmacodynamics of Pregabalinand Gabapentin, Clin Pharmacokinet.2010V49N10:661-9,Howard N. Bockbrader, A Comparison of the Pharmacokineticsand Pharmacodynamics of Pregabalinand Gabapentin, Clin Pharmacokinet.2010V49N10:661-9,加巴喷丁和普瑞巴林的区别（药动学）,二者的作用机制相同，但普瑞巴林与2 -亚单位结合的效能是加巴喷丁的6倍 。,Howard N. Bockbrader, A Comparison of the Pharmacokineticsand Pharmacodynamics of Pregabalinand Gabapentin, Clin Pharmacokinet.2010V49N10:661-9 Ifuku M, et al.Replacement of gabapentin with pregabalin in postherpetic neuralgia therapyJ. Pain Med. 2011;12(7):1112-6.,普瑞巴林和加巴喷丁作用机制相同 效能不同,接受加巴喷丁治疗患者比普瑞巴林更易发生不良反应,OR=3.5 P=0.006,一项收集了282名服用加巴喷丁或普瑞巴林治疗疼痛的患者21天的数据研究发现，加巴喷丁和普瑞巴林在缓解疼痛的效果方面没有差异，两组主要不良反应嗜睡、体重增加、共济失调、恶心、震颤和眼球震颤，加巴喷丁的不良反应发生率是普瑞巴林的3.5倍(OR=3.5, 95% CI 1.4, 9.1, p=0.009).,Clark K, et al. Routine prescribing of gabapentin or pregabalin in supportive and palliative care: what are the comparative performances of the medications in a palliative care population?J.Support Care Cancer. 2015;23(9):2517-20,应注意TCAs的不良反应,三环类抗抑郁药疗效大致相同； 因抗胆碱能和镇静的副作用以及可能的跌倒风险，年龄65岁的老年患者应用叔胺类三环抗抑郁药（阿米替林，丙咪嗪和氯丙咪嗪）的剂量应75mg/天； 应用TCAs剂量100mg/天时突发心脏死亡的风险增加；,Ray WA, Meredith S, Thapa PB, Hall K, Murray KT. Cyclic antidepressants and the risk of sudden cardiac death. Clin Pharmacol Ther 2004; 75: 23441,和未使用TCAs者相比，使用TCAs发生突发心脏死亡的相对风险,TCAs的应用剂量 (amitriptyline or its equivalent),Finnerup NB, et al.Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. J.Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.,SNRI类抗抑郁药 度洛西汀,研究发现度洛西汀对化疗所致的神经疼痛有效，加拿大2014指南将度洛西汀由二线药物升级为一线药物，度洛西汀对痛性周围神经病（PPN）有效，而对PHN和中枢性NeP报道较少。,60mg/d的度洛西汀比安慰剂更有效，并且缓解率提示其与其他抗抑郁药的疗效相近。,最常见的副作用包括：恶心、口干、失眠、嗜睡、便秘、乏力和头晕,度洛西汀30mg，一日1次，使用1周，然后增加至60mg，一日1次。,Finnerup NB, et al.Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. J.Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.,Moulin D, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain SocietyJ.Pain Res Manag. 2014;19(6):328-35.,SNRI类抗抑郁药 文拉法辛,文拉法辛,文拉法辛对PPN （主要是糖尿病性)有效，2010欧洲神经病学协会联盟推荐文拉法辛和度洛西汀PPN一线用药。,文拉法辛对糖尿病神经病理性疼痛效果和度洛西汀及普瑞巴林相当。对化疗所致的外周神经疼痛效果不如度洛西汀。,度洛西汀对带状疱疹后残留疼痛无效,Attal N, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revisioJ.Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-1123,Farshchian N,et al.Comparative study of the effects of venlafaxine and duloxetine on chemotherapy-induced peripheral neuropathyJ.Cancer Chemother Pharmacol,2018,82(5):787-793,卡马西平和奥卡西平仅可有效治疗三叉神经痛 但应注意其耐受性和药物相互作用,耐受性差， 药物相互作用多,治疗NeP（除TN外）证据有限,两项随机对照研究显示卡马西平和奥卡西平在缓解三叉神经痛的发作次数和总体满意度方面相似; 没有证据显示卡马西平和奥卡西平可有效治疗PHN和中枢性NeP，治疗PPN的研究结果有分歧;,卡马西平和奥卡西平的耐受性差； 卡马西平易和别的药物发生药代动力学相互作用； 因奥卡西平发生药物相互作用的可能性减小，可作为三叉神经痛的首选；,Attal N, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revisioJ.Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-1123,Finnerup NB, et al.Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. J.Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.,阿片类药物虽可有效治疗NeP 但其不良反应多且存在滥用风险,Finnerup NB, et al.Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. J.Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.,曲