《肝功能不全》.ppt

(Hepatic insufficiency),肝功能不全,肝实质细胞和枯否细胞损伤,第二节 肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),是继发于严重肝病的 神经精神综合征。,肝性脑病,轻微性格、行为改变,睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤 Flapping tremor,昏 睡、精 神 错 乱,肝性昏迷 (hepatic coma),一、病因和分类 (Etiology and classification),严重肝脏疾患,肝脏不能处理 毒性代谢产物,门-体分流,毒性产物 绕过肝脏,(一)病因 (Etiology),肝性脑病,内源性 肝性脑病,外源性 肝性脑病,(二)分类 (Classification),由急性严重肝细胞坏死 引起，毒性物质在通过肝脏 时未经解毒即进入体循环。,内源性肝性脑病,多由慢性肝脏疾患引起， 毒性物质通过分流绕过肝脏， 未经解毒即进入体循环。,外源性肝性脑病,二、发病机制 (Mechanism),氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,(一) 氨中毒学说 (Theory of ammonia intoxication),1. 血氨水平升高的原因 (causes of blood ammonia increasing),重点，请注意！,(1) 氨清除不足,肝受损,代谢障碍,ATP,鸟氨酸循环,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation 门- 体分流,(2) 氨的产生过多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素,肠道产氨增多,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,肠粘膜淤血、水肿,肾脏产氨增多,肝肾综合征,肌肉产氨增多,肌肉收缩加剧,(三) 氨的吸收过多,NH3,NH4+,H+,OH-,口服乳果糖控制肠道产氨,乳果糖,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,H+,NH4+,酸中毒,尿,肾小管上皮细胞,血液,管腔,碱中毒,OH-,NH3,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,排 出,2.氨对脑组织的毒性作用 (intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干扰脑组织的能量代谢 (2) 使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质乙酰胆碱减少,兴奋性递质谷氨酸减少,抑制性递质谷氨酰胺增多,谷氨酸,氨,2.氨对脑组织的毒性作用,(1) 干扰脑组织的能量代谢 (2) 使脑内神经递质发生改变 (3) 氨对神经细胞膜抑制作用,3.干扰神经细胞膜离子转运 (disturbing membrane ion transport) 有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性 氨与钾离子有竞争作用，从而干扰神经的传导活动。,细胞,(二)假性神经递质学说 (Theory of false neurotransmitter),1. 假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter),脑干网状结构与觉醒,外周感受器的 神经冲动,苯丙氨酸,酪氨酸,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺 苯乙胺,Tyramine phenylethylamine,Tyrosine phenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,Tyrasine tyramine phenylalanine phenylethylamine,Liver Failure 肝衰竭,Shunting 门- 体分流,Tyramine phenylethylamine, ,酪胺,苯乙胺,Tyrasine tyramine phenylalamine phenylethylamine,Liver failure 肝衰竭,Shunting 门- 体分流,Octopamine phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羟苯乙醇胺 octopamine,2.假性神经递质与肝性脑病 (false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),假性神经递质增多,(三) 血浆氨基酸失衡学说 (Theory of plasma amino acid imbalance),1.血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma amino acid imbalance),血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少,healthy： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 3.5 branched aa / aromatic aa3.03.5 （BCAA) (AAA),Liver failure: BCAA / AAA0.61.2,氨基酸不平衡（Amino acid imbalance）,肝功能障碍,2.血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance),胰高血糖素,增强组织蛋 白分解代谢,芳香族氨基酸 释放入血,血浆胰岛素增高,3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病 (plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多,酪氨酸,多巴,多巴胺,羟苯乙醇胺,苯丙氨酸,苯乙醇胺,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,5-羟色氨酸,5-羟色胺,羟化,脱羧,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙aa,酪aa,色aa,(四) - 氨基丁酸学说 (Theory of -amino butyric acid ),大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高,谷氨酸,GABA作用示意图,肝功能衰竭,综合学说,血氨增高,胰高血糖素 胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进AAA 进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT 正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,三、肝性脑病的诱发因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy),(一)上消化道大出血,上消化道大出血：,曲张的食管 下端静脉破裂,血液中蛋白分解,氨产生增加,(三) 酸碱平衡紊乱 (Acid-base disturbance),NH3,NH4+,H+,OH-,(三) 镇静药、麻醉药使用不当 (Abuse of sedative and anaesthetics),药物蓄积,毒性物质 吸收增多,电解质丢失,(四)腹腔放液 (Removing of ascites),(五)感染 (Infection),感染,(六)氮质血症和外源性氮负荷增加 (Azotemia and exogenous nitrogenous overload),肝性脑病,四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological base of prevention and treatment),(一)去除诱因 (Eliminating of precipitating factors),严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,(二)降低血氨 (Decreasing plasma ammonia),口服乳果糖控制肠道产氨,乳果糖,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,(三) 促进正常神经递质功能恢复 (Promoting recovery of normal neurotransmitter function),左旋多巴,(四) 氨基酸治疗 (Treatment with amino acid),矫正血浆氨基酸失衡,(五) 假性神经递质蓄积 (Accumulation of false neurotransmitter),假性神经递质,典型病例,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg, 尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重， 4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。,Clinical Example,患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1天前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。,Clinical Example,查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染