各类护理表格汇总

1 护理表格护理表格 2 （2013 年年 1 月修订）月修订） 3 目目 录录 护理信息上报类护理信息上报类1 护理不良事件登记及讨论分析记录.1 高危患者信息上报表.3 会诊及皮肤问题上报类会诊及皮肤问题上报类4 护理会诊申请表.4 皮肤问题报告表.5 压疮情况报告表.7 难免压疮申请表.9 压疮进展评估表.10 护理质量评价记录类护理质量评价记录类12 护理质量专题讨论会记录表.12 护理部参与临床科室例会记录表.13 护理交接班质量评价表.14 护理质量持续改进自查月报表.15 4 护理查房记录类护理查房记录类17 护理业务查房记录表.17 护理教学查房登记表（护理部用）.18 典型案例护理查房评分表.19 护理教学操作示范评分表.20 护理小讲课评分表.21 护理疑难病例讨论记录表.22 护理技术培训和考核记录.23 护理理论培训和考核记录.24 夜班资格准入类夜班资格准入类25 规范化培训护士夜班准入申请表.25 专科小组学习类专科小组学习类28 专科小组护理查房记录.28 专科小组联络员培训和考核记录.29 联络员培训签名及考核表.30 专科小组培训和考核记录.31 护理个案登记表.32 5 1 护理信息上报类护理信息上报类 护理不良事件登记及讨论分析记录护理不良事件登记及讨论分析记录 病人姓名病人姓名性别性别年龄年龄 科室科室住院号住院号床号床号 诊断诊断入院时间入院时间 当事人当事人职称职称发生日期发生日期 发现人发现人职称职称发现日期发现日期 不良事件不良事件 类型类型 事件经过事件经过 事件发生事件发生 后的处理后的处理 科室讨论科室讨论 意见意见 及及 改进措施改进措施 2 讨论日期：讨论日期： 参与讨论护士（签字）参与讨论护士（签字） 护士长（签字）护士长（签字） 护理部护理部 意见意见 护理部主任（签字）：护理部主任（签字）： 依据护理缺陷类型及后果，如有必要，则呈报护理质量管理委员会讨论依据护理缺陷类型及后果，如有必要，则呈报护理质量管理委员会讨论 护理质量护理质量 管理委员管理委员 会整改意会整改意 见见 护理质量管理委员会（签字）：护理质量管理委员会（签字）： 追踪效追踪效 果评价果评价 护理部主任（签字）：护理部主任（签字）： 附附 不良事件类型不良事件类型： 运送中病情变化处理不当引起医疗投诉/纠纷、误吸/窒息、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死、 非计划性导管脱出/拔出、识别患者错误、执行医嘱错误（给药错误/输血错误/治疗错误等） 、 咬破体温表、咽入异物、医源性损伤（烧伤、烫伤等） 、其他项目（填写具体内容） 3 高危患者信息上报表高危患者信息上报表 上报科室上报科室上报时间上报时间 病人姓名病人姓名性性 别别年年 龄龄 住住 院院 号号床床 号号入院时间入院时间 诊诊 断断 一般情况一般情况 简要描述简要描述 存在风险存在风险 1 1、走、走 失（失（ ） 2 2、自、自 杀（杀（ ） 3 3、行为异常（、行为异常（ ） 4 4、坠、坠 床（床（ ） 5 5、跌、跌 倒（倒（ ） 6 6、其他、其他 ： 已采取的防已采取的防 范措施范措施 1 1、实施安全告知、实施安全告知 （ ） 2 2、2424 小时陪护小时陪护 （ ） 3 3、上床边扶栏、上床边扶栏 （ ） 4 4、悬挂安全标识、悬挂安全标识 （ ） 5 5、处理危险物品、处理危险物品 （ ） 6 6、适当约束、适当约束 （ ） 7 7、其他防范措施：、其他防范措施： 护理部护理部 意见意见 4 会诊及皮肤问题上报类 护理会诊申请表护理会诊申请表 申请科室：申请科室： 申请日期时间：申请日期时间： 会诊类别会诊类别： 1 1、紧急会诊（、紧急会诊（ ） 2 2、科间会诊（、科间会诊（ ） 3 3、全院会诊（、全院会诊（ ） 4 4、点名会诊（、点名会诊（ ） 病人姓名病人姓名 床号床号住院号住院号 年龄年龄性别性别诊诊 断断 病情介绍：病情介绍： 需解决的需解决的 护理问题护理问题 目前已采目前已采 取的护理措取的护理措 施施 邀请邀请 会诊组会诊组 会诊意见会诊意见 护理部护理部 意见意见 5 皮肤问题报告表皮肤问题报告表 科别科别床号床号住院号住院号入院时间入院时间 姓名姓名性别性别年龄年龄上报时间上报时间 诊断诊断 皮肤问题（请描述部位、创面颜色、面积及其他情况）：皮肤问题（请描述部位、创面颜色、面积及其他情况）： 附图区：附图区： 导致皮肤问题的原因：导致皮肤问题的原因： 院外带入：院外带入： 接诊检查人：接诊检查人： 院内发生：院内发生： 发生时间：发生时间： 采取的护理措施：采取的护理措施： 护长签名护长签名 日期日期 说明： 1、皮肤问题包括皮肤病、皮肤皲裂、擦伤、烧伤、烫伤、抓伤、糜烂、过敏、炎症等各种 非压疮的皮肤不完整或其他情况。需上报的主要是发生在压疮好发部位的皮肤问题。其他 部位的可不上报。主要在护理记录中描述清楚。 2、上报时需附照片。图片拍摄要求： 拍摄整体位置图：以便于确认部位；拍摄局部图，请采用：微距离格式（花朵图形标微距离格式（花朵图形标 志）志） ，不用闪光；，不用闪光； 3、科室管床责任护士进行初步评估，护士长鉴定后填写该表 24h 内上报护理部。 4、护理记录必须记录皮肤情况、采取的措施，并在记录中反映进展过程和最终结果。 6 5、护士长负责督察皮肤护理措施的落实情况。 6、护理部质量检查小组将对皮肤的护理情况进行检查，与病区护理质量挂钩。 7 压疮情况报告表压疮情况报告表 科别科别床号床号住院号住院号入院时间入院时间 姓名姓名性别性别年龄年龄上报时间上报时间 诊断诊断 压疮描述（请描述部位、分期、面积及其他情况）压疮描述（请描述部位、分期、面积及其他情况） 部位：部位： 分期：分期：期（ ） 期（ ） 期（ ） 期 （ ） 不可分期（ ） 大小：大小：长 cm 宽 cm 深 cm 长 cm 宽 cm 深 cm 长 cm 宽 cm 深 cm 压疮情况压疮情况: : 附图区：附图区： 院外带入：院外带入： 接诊检查人：接诊检查人： 院内发生：院内发生： 发生时间：发生时间： 发现人：发现人： 病区护士长检查情况及意见：病区护士长检查情况及意见： 护长签名护长签名 年年 月月 日日 护理部检查情况及意见：护理部检查情况及意见： 护理部检查人：护理部检查人： 年年 月月 日日 说明说明： 8 1、发现院内、院外压疮，发现人进行初步评估，护士长/组长鉴定后填写该表，24h 内上 报护理部。 2、所有压疮上报时均需附照片，照片拍摄要求： 统一格式，在伤口标尺上注明：日期（年月日） 、姓名； 拍摄整体位置图：以便于确认部位； 拍摄局部图，请采用：微距离格式（花朵图形标志）微距离格式（花朵图形标志） ，不用闪光；，不用闪光； 3、如为压疮，除上报护理部外，还需填写电子“会诊申请单” ，24h 内向伤口/造口/ 失禁护理小组提出会诊（亦可先电话通知后再发会诊申请单） ， “会诊单申请”同时发护理 部及专科小组组长邮箱；专科护理小组会诊后填写会诊意见并上报护理部存档。 4、压疮患者所在科室应每周填写跟进对压疮情况拍摄照片，向伤口/造口/失禁护理小 组反馈，伤口/造口/失禁护理小组应跟进压疮进展情况。 5、护理记录必须记录压疮情况、采取的措施，并在每周记录中反映进展过程和最终结果。 如出现特殊变化应随时记录。进行会诊应记录专家会诊意见及采取的措施。 6、护士长负责督察压疮护理措施的落实情况。 7、护理质量管理委员会专项小组将对压疮的护理情况进行检查，与病区护理质量挂钩。 9 难免压疮申请表难免压疮申请表 科别科别床号床号住院号住院号入院时间入院时间 姓名姓名性别性别年龄年龄上报时间上报时间 诊断诊断 病情介绍病情介绍 申报基本条件：申报基本条件： 合并附属条件：合并附属条件：1 1）大小便失禁）大小便失禁 2 2）高度水肿）高度水肿 3 3）极度消瘦）极度消瘦 护长签名护长签名 ： 年年 月月 日日 压疮管理专家小组会诊意见：压疮管理专家小组会诊意见： 压疮管理专家小组会诊人：压疮管理专家小组会诊人： 年年 月月 日日 护理部意见：护理部意见： 护理部检查人：护理部检查人： 年年 月月 日日 说明说明：申报难免压疮必须符合本规定的基本条件，并同时伴随附属条件中的 1 项或几项者 方可申请。 1、基本条件：病情严重、医嘱严格限制翻身的患者，如骨盆骨折、生命体征不稳定、 严重心衰、体位限制并手术时间较长等患者。 2、合并附属条件：大小便失禁 高度水肿 极度消瘦 10 中山市人民医院压疮进展评估表中山市人民医院压疮进展评估表 科别 姓名 住院号: 大小（CM）组织特征 日期部位分期 长宽深 伤口伤口 颜色颜色 伤口伤口 组织组织 渗液渗液 种类种类 其它其它 特征特征 处理 措施 签名 照片 照片 照片 照片 11 分期分期 第一期：皮肤红、舯、痛，在解压 30 分钟后未消退 第二期：皮肤呈紫红色，可出现皮下硬结、水泡。若水泡破溃表皮脱落可形成潮湿红润的溃疡 面。 第三期：皮肤完全受损并影响皮下组织。出现组织感染、化脓，脓液流出后可形成溃疡。 第四期：皮肤完全受损并影响肌肉或骨的部位。坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味。 伤口颜色伤口颜色伤口组织伤口组织渗液种类渗液种类其它特征其它特征 组织组织 特征特征 R -红 Y-黄- B-黑 M-混合 G-肉芽 SL-腐肉 E-腐痂 M-混合 O-无 SE-浆液性 SA-脓性 FS-臭味 说明：1、本表适用于已发生压疮的患者。新入院或转入病人必须由管床护士和或护理组长 在 24 小时内先评估压疮并如实填写一次。以后护理组长每周评估一次压疮的 进展情况，并填写本表。 2、上表内压疮部位填代码，组织特征填英文字母。 3、每次评估后依日期先后在照片栏内附照片。 12 护理质量评价记录类 护理质量专题讨论会记录表护理质量专题讨论会记录表 科室科室时间时间 护理部人员护理部人员 科室人员科室人员 内容记录内容记录 讨论主题讨论主题: : 讨论内容讨论内容: : 病区护士长意见病区护士长意见 护士长：护士长： 科护士长意见科护士长意见 科护士长：科护士长： 护理部意见护理部意见: : 护理部：护理部： 13 持续改进情况持续改进情况: : 护理部参与临床科室例会记录表护理部参与临床科室例会记录表 科室科室时间时间 护理部护理部 参加人员参加人员 临床科室临床科室 参与人员参与人员 内容记录内容记录 例会内容例会内容 14 整体评价整体评价 护理部：护理部： 护理交接班质量评价表护理交接班质量评价表 科室科室 ： 时间：时间： 交班班次交班班次交班组长交班组长交班护士交班护士 接班班次接班班次接班组长接班组长接班护士接班护士 评价内容评价内容 项目项目内容内容分值分值 1、护理人员仪容仪表规范5仪表 （10 分）2、站位符合交接班规范5 接班者提前 15 分钟到岗： 1、书面交接：护士交班本、医嘱执行情况、危重 患者的护理记录； 10提前 交接项目 （20 分）2、物品仪器交接：抢救药品、器械；毒、麻、精 神药品、贵重药品、仪器 10 1、病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、 死亡人数 10 2、危重、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处 理患者 5 3、高危患者情况重点交接5 4、医嘱执行情况，重症病人的护理记录，各种检 查标本的采集及各种处置完成情况 5 护士站 口头交接 （30 分） 5、其他特殊情况5 病房达到整洁、整齐、安静的要求5 床边交接 （30 分） 重点巡视： 1、一级护理、危重/抢救患者、大手术前后、新入 院的患者； 2、压疮、有安全隐患等高风险的患者； 25 15 3、输液患者、有引流管者； 4、执行特殊诊疗或检查的患者； 1、交接有序，完整， 表达清晰4 2、交接班过程主次分明，内容交接清楚2 3、交接班过程注意病人隐私、体现人文关怀2 整体评价 （10 分） 4、交接班过程注意标准预防、手卫生2 考评者：考评者： 成绩：成绩： 16 护理质量持续改进自查月报表护理质量持续改进自查月报表 科室：科室： 上报日期：上报日期： 检查人：检查人： 护长签名：护长签名： （一）各项目护理质量自查评分表（一）各项目护理质量自查评分表 自查项目自查项目 自查自查 时间时间 自查自查 人人 评分评分存在问题存在问题 （扣分处）（扣分处）整改措施整改措施效果评价效果评价 评价评价 时间时间 评价评价 人人 特一级特一级 护理质量护理质量 消毒隔离质量消毒隔离质量 急救护理质量急救护理质量 护理文书质量护理文书质量 基础护理技术基础护理技术 护理管理质量护理管理质量 管道护理质量管道护理质量 其它其它 17 （二）各项目合格率统计表（二）各项目合格率统计表 自查项目自查项目内容内容评价标准评价标准不合格条件不合格条件合格数合格数 特一级护理质量特一级护理质量 参照“特一级护理质量”标准 消毒隔离质量消毒隔离质量 1、无菌包标签上有物品名称、日期、责任人、无菌指示带 2、包布清洁、无潮湿、破损 3、无菌包在有效期内 1、处于备用状态， 2、功能完好， 3、启动及时 1、按要求正确取物 2、30 秒内完成 急救护理质量急救护理质量 参照“急救仪器操作”考核标准 护理文书质量护理文书质量 参照“护理文书质量”检查标准 基础护理操作基础护理操作 18 护理查房记录类 护理业务查房记录表护理业务查房记录表 查房人查房人参加人参加人 查房科室查房科室查房时间查房时间 科室填写内容科室填写内容 诊断诊断 病情简介病情简介 讨论经过讨论经过 护理部评价护理部评价 亮点亮点 存在问题存在问题 护理部建议护理部建议 19 护理教学查房登记表护理教学查房登记表（护理部用）（护理部用） 查房者查房者 授课者授课者科室科室姓名姓名学历学历 时间时间地点地点 授课授课 情况情况形式形式教学教学 对象对象 授课时间授课时间 授课授课 题目题目 授课授课 主要主要 内容内容 亮点亮点 存在存在 问题问题 改进改进 评分评分 20 典型案例护理查房评分表典型案例护理查房评分表 科室：科室： 带教老师：带教老师： 培训对象：培训对象： 成绩：成绩： 查房患者姓名：查房患者姓名： 住院号：住院号： 诊断：诊断： 考评项目考评项目考评内容考评内容分值分值得分得分 病人、用物等准备充分，病例典型4 分 仪表符合职业规范3 分 教学准备 （10 分） 站位符合教学查房要求3 分 病情介绍：介绍病人的基本情况、主诉、现病史、 既往史、治疗情况（含用药、手术等） 5 分 资料收集：通过身体评估、会谈、查阅资料等方 法收集生命体征、阳性症状和体征、相关实验室、 影像学等相关检查结果，资料客观、无遗漏 10 分 护理问题：结合所收集的病人资料，确定护理问 题，并提出相关因素 10 分 护理措施：结合病例，提出护理措施恰当、可行、 全面 10 分 运用护理程序 40 分 护理效果的评价5 分 介绍疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗方 法、新进展等，理论知识扎实，知识点讲解透彻 10 分理论知识与技能 （20 分） 护理体检及评估规范10 分 启发式提问，引导学生培养临床思维5 分 学员积极参与，教学主体突出、教学氛围活跃5 分 教学互动 （15 分） 能指出学员错误并予以纠正5 分 查房过程中注意病人隐私、手卫生、人文关怀等5 分 带教老师表达清晰2 分 查房符合规范流程，组织有序3 分 教学目标明确，教学内容紧密围绕主题3 分 整体评价 （15 分） 教学态度端正、认真2 份 评价：评价： 主要优点： 改进意见： 考 核 评 语 评分人（签名）： 日期 20 年 月 日 21 护理教学操作示范评分表护理教学操作示范评分表 科室：科室： 示范者：示范者： 职称：职称： 专科工作年限：专科工作年限： 示范内容：示范内容： 示范对象：示范对象： 日期：日期： 得分：得分： 一级指标二级指标主要得分点得分 1.环境（5 分）教学环境符合要求，合理保护患者隐私。教学准备 (10 分)2.用物（5 分）用物准备充分，摆放合理，适用于示范教学。 1.教学目的（5 分）教学目的明确，设计合理，内容安排适当。 2.重难点（15 分） 重难点明确突出，示范要有相关知识点、禁忌、注意 事项、相关解剖知识、理论知识；示范前有说明，示 范中有强调，示范后有回顾。 3 时间分配（5 分）讲解、示范各环节时间分配合理，突出重难点。 教学内容 (30 分) 4.完整性（5 分）示范内容完整。 1.示范新操作（15 分） 按照讲解-示范-回顾的思路安排课时，示范符合临 床护理技术规范的要求。 2.师生互动（10 分） 互动时机得当；互动导向明确；互动方式灵活；互动 效果明显 3.教学方法或手段 （10 分） 培养学生独立观摩、独立思考的能力；应用英语表达 关键词 2 个以上。 教学过程 (40 分) 4.小结（5 分）小结及时；回顾要点具有延展性，效果明显。 1.普通话（5 分）普通话标准清晰；感染力强。 2.反馈（5 分） 整体反馈良好；能力转化明显；学生能掌握示范内容 及相关知识点。 教学效果 (15) 5.课堂动态（5 分）师生和谐互动；示范者主体性突出。 1.态度（2 分）态度端正，积极主动；精心准备。教学态度 (5 分)2.仪表（3 分）衣着得体，仪表端庄；作风严谨，张弛有度。 评价：评价： 主要优点： 改进意见： 考 核 评 语 评分人（签名）： 22 护理小讲课评分表护理小讲课评分表 科室：科室： 授课者：授课者： 职称：职称： 专科工作年限：专科工作年限： 讲课题目：讲课题目： 讲课对象：讲课对象： 日期：日期： 得分：得分： 一级指标二级指标主要得分点得分 1.备课（7 分）科学处理授课内容；教学目标明确。 教学准备 (15 分) 2.教案（8 分）有详细课堂授课教案；格式规范；内容完整。 1.授课计划（5 分）授课计划规范完整；设计科学合理；教学容量适中。 2.重难点（8 分） 重难点明确突出；重难点分解合理，有相关知识进展的介 绍。 3 时间分配（4 分）课堂各环节时间分配合理，突出重难点。 教学内容 (25 分) 4.完整性（3 分）教学内容完整，教学用物准备充分。 1.讲授新课（5 分）重点突出；节奏合理；逻辑严密。 2.师生互动（10 分） 互动时机得当；互动导向明确；互动方式灵活；互动效果 明显。 3.教学方法或手 段（10 分） 教学方法（手段）科学先进；教学方法灵活有效，应用英 语表达疾病名称/护理诊断等 2 个以上。 教学过程 (30 分) 4.课堂小结（5 分）小结及时；具有延展性，效果明显。 1.普通话（5 分）普通话标准清晰；感染力强。 2.逻辑性（5 分）教学过程起承转合，逻辑性强；讲授条理，深入浅出。 3.课件准备（5 分）运用多媒体课件，制作科学，组织合理。 4.听课反馈（5 分）整体反馈良好；对重难点理解透彻；能力转化明显。 教学效果 (25) 5.课堂动态（5 分）课堂紧张活泼；师生和谐互动；学生主体性突出。 1.态度（2 分）态度端正，积极主动；精心准备。 教学态度 (5 分) 2.课堂仪表（3 分）衣着得体，仪表端庄；作风严谨，张弛有度。 评价：评价： 考 核 评 主要优点： 23 改进意见： 语 评分人（签名）： 护理疑难病例讨论记录表护理疑难病例讨论记录表 讨论时间 主持人 参加人员 其他学科人员 讨论内容 基本情况患者姓名：ID：性别：年龄： 诊断 病情简介 护理难点 讨论 讨论结果 24 记录人 说明：指病情复杂护理难度大的病例、涉及多专业或学科的病例。由护理组长申请，专科 护士/护士长组织，必要时请相关专业的护理专家参加。讨论后有具体护理方案提出，管床 护士落实。 护理技术培训和考核记录护理技术培训和考核记录 培训记录培训记录 培训时间 培训项目 培训老师姓名 培训对象 规范化培训学员 初级责任护士 高级责任护士 参加培训人员签名 考核登记考核登记 考核人员 姓名 存在问题成绩考核 时间 考核老师 签名 护士长 抽考成绩 25 护士长签名： 年 月 日 护理理论培训和考核记录护理理论培训和考核记录 培训记录培训记录 培训时间 培训题目 培训老师姓名 培训对象 规范化培训学员 初级责任护士 高级责任护士 培训形式护理查房 专题培训 其他： 参加培训人员签名 培训内容 理论考核登记理论考核登记 考核人员姓名成绩考核老师签名考核人员姓名成绩考核老师签名 26 说明：理论考核每季度 1 次 护士长签名： 年 月 日 夜班资格准入类夜班资格准入类 中山市人民医院规范化培训护士夜班准入申请表中山市人民医院规范化培训护士夜班准入申请表 科室姓名性别学历职称 参加工作时间取得护士执业证时间首次注册时间 时间 年月-年月 工作科室 工工 作作 简简 历历 科室科室夜班总次数夜班总次数夜班带教老师夜班带教老师夜班质量评价夜班质量评价评价者签名评价者签名 夜夜 班班 登登 记记 考核项目考核项目 培训科室培训科室考核人考核人 考核时间考核时间考核成绩考核成绩 单人心肺复苏 第一个轮训科室 简易呼吸球囊的使用第一个轮训科室 吸氧术 第一个轮训科室 除颤术第二个轮训科室 吸痰术第二个轮训科室 气管插管配合第二个轮训科室 检验系统第一个轮训科室 医嘱系统第一个轮训科室 出科出科 考核考核 电子病历第二个轮训科室 27 物品请领系统第二个轮训科室 第一个轮训科室 第二个轮训科室 专科护理常规 第三个轮训科室 第一个轮训科室 第二个轮训科室 专科用药 第三个轮训科室 第一个轮训科室 第二个轮训科室 专科仪器 第三个轮训科室 第一个轮训科室 第二个轮训科室 危重病人的观察及抢 救 第三个轮训科室 第一个轮训科室护士长（签名）：第一个轮训科室护士长（签名）： 年年 月月 日日 第二个轮训科室护士长（签名）：第二个轮训科室护士长（签名）： 年年 月月 日日 培训培训 科室科室 意见意见 第三个轮训科室护士长（签名）：第三个轮训科室护士长（签名）： 护士长（签名）：护士长（签名）： 年年 月月 日日 夜班夜班 资格资格 申请申请 申请科室护士长（签名）：申请科室护士长（签名）： 年年 月月 日日 专科护理专科护理 发展委员发展委员 会意见会意见 委员（签名）委员（签名） 年年 月月 日日 28 护理部护理部 意见意见 护理部主任（签名）：护理部主任（签名）： 年年 月月 日日 填表说明：填表说明： 1、 本表适用于需要值夜班科室的规范化培训护士在各科室轮训期间夜班登记及出科考核。 2、 每个培训科室的带教老师及护士长对该护士夜班能力给与评价（胜任、基本胜任、不 胜任） ，不胜任者在“科室意见”栏内说明原因。 3、 出科时由所在护士长组织考核（带教老师回避考核） ，技术 85 分达标，理论 80 分达标， 成绩登记于“出科考核”栏内。 4、 各培训科室护士长在规范化培训护士出科时按轮训顺序填写各项内容（如果培训科室 超过三个，可增加相应