乡镇卫生院、社区卫生服务中心检查记录表.doc

乡镇卫生院、社区卫生服务中心检查记录表 镇卫生院、社区卫生服务中心指 标检 查 内 容卫生计生部门提供材料（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）实地检查情况8设置中医科设置中药房设置综合服务区有( ) 无( )有( ) 无( )有( ) 无( )有( ) 无( )有( ) 无( )有( ) 无( )9配备中药饮片品种提供煎药服务能（ ）不能（ ）品种数（305 )能（ ）不能（ ）10中医类别医师占医师比例中级以上中医类别医师数量医师总数（ ）中医类别医师数（ ）比例（ ）%中级以上中医类别医师数（ ）医师总数（ ）中医类别医师数（ ）比例（ ）%中级以上中医类别医师数（ ）11提供6种（含中药饮片）以上中医药技术方法治疗常见病、多发病情况前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有：1 （ ） 2 （ ） 3 （ ） 4 （ ） 5 （ ） 6 （ ）其他（ ）12基层医疗卫生机构中医药服务量抽取5个工作日门诊处方：门诊处方总数（ ）张门诊中医处方数（ ）张，比例（ ）%门诊中药饮片处方数（ ）张，比例（ ）%门诊中医非药物疗法治疗记录（ ）张，比例（ ）%13中医药健康管理服务项目开展情况截止2014年底数据：65岁及以上老年人总数（ ），提供服务人数（ ）覆盖率（ ）0-36个月儿童总数（ ），提供服务人数（ ）覆盖率（ ）提供服务是否规范 是（ ） 否（ ）14基本公共卫生服务中发挥中医药作用开展的试点项目为（可多选）：孕产妇中医药健康管理（ ）高血压患者中医药健康管理（ ）2型糖尿病患者中医药健康管理（ ）其他（0-6岁儿童、老年人患者中医药健康管理 ）中医药健康教育情况：中医药健康教育内容宣传栏次数（ ）公众中医药咨询活动次数（ ）中医药健康教育文字资料种类（ ）中医药音像资料种类（ ）中医药健康知识讲座次数（ ）专家签名： 、 检查时间： 年 月 日 村卫生室、社区卫生服务站检查记录表 村卫生室、社区卫生服务站指 标检 查 内 容卫生计生部门提供材料（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）实地检查情况9配备中药饮片品种中成药品种饮片品种数( ) 中成药品种数（ ）10人员配备情况中医类别医师数（ ），能够提供中医药服务的临床类别医师数（ ）。以中医药服务为主的乡村医生数（ ），能中会西的乡村医生数（ ）中医类别医师数（ ），能够提供中医药服务的临床类别医师数（ ）。以中医药服务为主的乡村医生数（ ），能中会西的乡村医生数（ ）。12中医药服务量抽取5个工作门诊日处方：门诊处方总数（ ）张门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（ ）张，比例（ ）%13中医药健康管理服务项目开展情况截止2014年底数据：65岁及以上老年人总数（ ），提供服务人数（ ）覆盖率（ ）；0-36个月儿童总数（ ），提供服务人数（ ）覆盖率（ ）。提供服务是否规范 是（ ） 否（ ）14基本公共卫生服务中发挥中医药作用开展的试点项目为（可多选）：孕产妇中医药健康管理（ ）高血压患者中医药健康管理（ ）2型糖尿病患者中医药健康管理（ ）其他（0-6岁儿童、老年人中医