心脏起搏器植入指南.ppt

2019年ACC/AHA/NASPE 心脏起搏器植入指南,ACC/AHA 适应证分类,I类: 有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益和有效。 II类: 起搏治疗是否给患者带来益处/有效的研究结果不一致/专家们的意见有分歧。 IIa类: 证据/意见偏向有用/有效。 IIb类: 证据/意见不能说明有用/有效。,ACC/AHA 适应证分类,III类: 根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，某些情况下甚至对患者有害。,ACC/AHA 临床证据分类,Section I-A: 成人获得性房室阻滞的起搏治疗,I 类适应证: 获得性房室阻滞的起搏治疗,任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴: 房室阻滞伴可能由心动过缓所致的症状(包括心力衰竭) 需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物治疗导致症状性心动过缓 清醒状态下虽无症状，但证实心室停搏 3.0s或逸搏心律40 bpm,d) 射频消融后 e) 心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞 f) 神经肌源性疾病伴发的房室阻滞，无论是否有症状 任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓,IIa 类适应证: 获得性房室阻滞的起搏治疗,任何部位的无症状三度房室阻滞，清醒时平均心室率 40 bpm, 尤其是合并心肌病或左心室功能不全 无症状的二度 II型房室阻滞，伴窄QRS波。倘若QRS为宽大畸形则属I类适应证。,IIa 类适应证: 获得性房室阻滞的起搏治疗,无症状性二度 I 型房室阻滞，因其他原因电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平。 一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现。,IIb 类适应证: 获得性房室阻滞的起搏治疗,显著一度房室阻滞(0.30 sec.)合并左室功能不全或充血性心力衰竭症状的，缩短AV间期可能降低左心房充盈压而改善心力衰竭症状者。 神经肌源性疾病伴发的任何程度房室阻滞，无论是否有症状（因为无法预测AV传导病变加重）。,III 类适应证: 获得性房室阻滞的起搏治疗,无症状的一度房室阻滞。 无症状二度 I 型房室阻滞，发生于希氏束以上或不知道发生在内或下。 房室阻滞预期可以恢复且不再复发 (如药物中毒，莱姆疾病等)，或发生于无症状OSAS患者低氧时。,Section I-B: 慢性双分支和三分支阻滞的起搏治疗,I 类适应证: 慢性双分支和三分支阻滞的起搏治疗,间歇性三度房室阻滞 二度 II 型房室阻滞 交替性双侧支阻滞,IIa 类适应证: 慢性双分支和三分支阻滞的起搏治疗,虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除可能的其它原因，尤其是室性心动过速后。 无临床症状，但电生理检查时偶然发现 HV100 ms 电生理检查时偶然发现心房起搏诱发希氏束以下非生理性阻滞,IIb 类适应证: 慢性双分支和三分支阻滞的起搏治疗,神经肌源性疾病伴发任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞可能随时加重。,III 类适应证: 慢性双分支和三分支阻滞的起搏治疗,分支阻滞不伴房室阻滞或无症状 无症状的分支阻滞伴一度房室阻滞,Section I-C: 与急性心肌梗死相关的房室阻滞的起搏治疗,I 类适应证: 急性心肌梗死后的起搏治疗,持续希氏束系统二度房室阻滞伴双束支阻滞或希氏束系统内或以下三度房室阻滞 房室结以下暂时性高度 (二度-或三度) 房室阻滞伴束支阻滞，如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查 持续和有症状二度或三度房室阻滞,IIa 类和IIb 类适应证: 急性心肌梗死后的起搏治疗,IIa类: 无 IIb类: 房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞,III 类适应证: 急性心肌梗死后的起搏治疗,不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞 伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞 获得性左前分支阻滞不伴房室阻滞 持续性一度房室阻滞伴有慢性或发病时间不明的束支阻滞,Section I-D: 窦房结功能不良的起搏治疗,I 类适应证: 窦房结功能不良的起搏治疗,窦房结功能不全伴有症状性心动过缓, 包括引起症状的频繁的窦性停搏 部分患者的窦性心动过缓是由于必须进行某些治疗而又无其他可替代药物的结果 有症状的变时功能不良,IIa 类适应证: 窦房结功能不良的起搏治疗,自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率 40 bpm, 虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关 不明原因晕厥，电生理检查或激发试验证实存在窦房结功能不良。,IIb 类适应证: 窦房结功能不良的起搏治疗,清醒状态下心率长期 40 bpm, 但症状轻微.,III 类适应证: 窦房结功能不良的起搏治疗,无症状的患者，包括长期应用药物所致的明显窦性心动过缓(HR 40 bpm) 窦房结功能不良患者有类似心动过缓的症状，但证实该症状与心动过缓无关 窦房结功能不良患者使用非必须应用的药物治疗引起的症状性心动过缓,Section I-E: 起搏预防和终止心动过速,I类：无 IIa类: 可被起搏终止、反复发作的有症状 SVT ，但导管消融和/或药物治疗无效或产生不可耐受的副作用,I类和IIa 类适应证: (自动检测和起搏终止心动过速),可被起搏终止的反复发作SVT或房扑， 起搏作为药物治疗或消融的替代,IIb 类适应证: 起搏预防和终止心动过速 (自动检测和起搏终止心动过速),起搏使心动过速频率加快或转为颤动 有快速逆传功能的旁路存在，无论旁路是否参与心动过速,III 类适应证: 起搏预防和终止心动过速 (自动检测和起搏终止心动过速),I类: 心动过缓依赖的持续性VT，不论是否伴长 QT， 起搏治疗证明有效 IIa类: 先天性长QT综合征高危患者,I 类和IIa 类适应证: 起搏预防和终止心动过速 (起搏预防心动过速),药物或消融治疗无效的房室折返或房室结折返的心动过速 合并窦房结功能不良的、有症状的、药物难治的阵发性房颤,IIb 类适应证: 起搏预防和终止心动过速 (起搏预防心动过速),无长QT综合征，有频发或复杂室性异位活动但不伴持续性VT 由可逆原因引起的尖端扭转室速,III 类适应证: 起搏预防和终止心动过速 (起搏预防心动过速),Section I-F: 颈动脉过敏综合征及神经心脏性晕厥的起搏治疗,I 类适应证: 颈动脉窦过敏和神经心脏性晕厥的起搏治疗,反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥；在未用任何抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉导致 3 s的心室停搏,IIa 类适应证: 颈动脉窦过敏和神经心脏性晕厥的起搏治疗,诱因不明的反复发作的晕厥，伴有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射 症状明显的反复发作神经心脏性晕厥，记录或TTT时证实伴心动过缓,IIb 类和 III 类适应证: 颈动脉窦过敏和神经心脏性晕厥的起搏治疗,IIb类: 无 III类: 颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状如头昏、眩晕 反复发作晕厥、眩晕或头昏，但无颈动脉窦刺激引起的高敏心脏抑制反射 场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生,Section I-G: 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗,I 类适应证: 儿童、青少年、 和先天性心脏病的起搏治疗,二或三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不全或低心排量 窦房结功能不良，表现为与年龄不相称的心动过缓及其症状 心脏手术后二或三度房室阻滞，预计不能恢复，或已持续 7 天,I 类适应证: 儿童, 青少年, 和先天性心脏的起搏治疗,先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律，复杂室性早搏或心功能不全 婴儿先天性三度房室阻滞，心室率 50-55 bpm ；或合并先天性心脏疾病，心室率 70 bpm 心动过缓依赖的持续性VT， 伴或不伴长QT，起搏治疗被证明有效,慢-快综合征，需抗心律失常药长期治疗（除地高辛） 先天性三度房室阻滞, 1岁以上, 平均心率 3 s长间歇. 先天性心脏病患者，血液动力学由于心动过缓和房室不同步而受损.,IIa 类适应证: 儿童, 青少年, 和先天性心脏的起搏治疗,手术后一过性三度房室阻滞，恢复窦律后残留室内双束支阻滞 先天性三度房室阻滞的婴儿和青少年患者，无症状，其心率可接受，窄 QRS 波，心功能正常 先天性心脏病伴窦性心动过缓，静息时 HR 3 长间歇但患者无症状 神经肌源性疾病伴发任何程度(包括一度)的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重,IIb 类适应证: 儿童, 青少年, 和先天性心脏的起搏治疗,手术后暂时性房室阻滞，其传导已恢复 无症状的手术后室内双束支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞 无症状的二度I型房室阻滞 青少年无症状的窦性心动过缓，最长间歇 40 bpm,III 类适应证: 儿童, 青少年, 和先天性心脏的起搏治疗,Section I-H: 特殊情况的起搏治疗,肥厚梗阻性心脏病 特发性扩张性心肌病 心脏移植,I类: 窦房结功能不全或房室阻滞，如前述 I 类适应证的各种情况 IIa类: 无 IIb类: 药物治疗困难伴有症状的肥厚性心肌病，在静息或应激情况下有明显流出道梗阻者,I, IIa, 和 IIb 类适应证: 肥厚梗阻性心肌病,无症状或经药物治疗可以控制 虽有症状但无左心室流出道梗阻的证据,III 类适应证: 肥厚梗阻性心肌病,I 类 合并窦房结功能不全或房室阻滞的 I 类适应证情况见前述 IIa 类: 药物难治的扩张型心肌病或缺血性心肌病，心功能 NYHA分级 III/IV ，QRS 时限 (130 msec), LVDD 55mm, LVEF 35%，可考虑双心室起搏治疗,I 和 IIa类适应证: 特发性扩张型心肌病,IIb类: 无 III类： 无症状 有症状但药物治疗有效 有症状缺血性心肌病，介入或手术治疗可望缓解病情,III 类和IIb类适应证: 特发性扩张型心肌病,I 类: 预计不能恢复的有症状的心动过缓/变时功能不良，符合I类适应证. IIa类: 无 IIb类: 暂时性有症状的心动过缓/变时功能不良，但可能持续数月和需要干预治疗. III类: 手术后无症状的心动过缓.,I-III 类适应证: 心脏移植,慢性房性心动过速, 预计不能恢复窦性,需要房室同步,VDD,DDD,DDDR,VVI,VVIR,需要频率 应答,需要心房起搏,需要频率应答,是,否,是,否,是,否,否,是,房室阻滞的起搏器选择,是,否,Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2019 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2019. Available at /clinical/guidelines/pacemaker/pacemaker.pdf,需要频率 应答,否,是,DDDR,VVI,DDD,AAI,房室传导受损或关注将来发生房室阻滞,窦房结功能不全,需要房室同步,需要频率应答,是,否,需要频率应答,是,否,否,是,VVIR,AAIR,需要频率应答,是,否,是,窦房结功能不良的起搏器选择,Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2019 guideline update f