胃脘痛.ppt.doc

。第一节 概述胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证一、沿革1胃脘痛之名最早记载于内经2唐宋以前文献多称胃脘痈为心痈，与属于心经本身病变的心痛相混3，末代之后医家对胃痛与心痛做了明确区分，使胃痛成为独立的病证。4医学正传胃脘痛说：“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”二、病因1外邪犯胃：外感寒、热、暑、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。2 饮食伤胃：饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则蕴湿生热，或酿生食积，胃气壅滞，不通则痛。素问痹沦篇曰：“饮食自倍，肠胃乃伤3情志小畅：忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛，气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀4素体脾虚：脾胃虚寒，胃失温养；或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。三、病机(1)肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结。(2)胃痛日久，寒热转化，可致寒热错杂。 四、治疗原则1治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，审因论治，要从广义的角度去理解和运用“通”法。2实证用散寒、泄热、消食、除湿、理气、化瘀之法。3虚证采用温运脾阳，益胃养阴等法。五、证治分类1寒邪客胃证。2 饮食伤胃证3 肝气犯胃证 4肝胃郁热证 5 湿热中阻证6瘀血停胃证 7 胃阴亏耗证8脾胃虚寒证1寒邪客胃证 治法：温胃散寒，行气止痛代表方：良附丸(香苏散)加减。常用药：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香。2 饮食伤胃证治法：消食导滞，和胃止痛代表方：保和丸加减。常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。3 肝气犯胃证治法：疏肝解郁，理气止痛 代表方：柴胡疏肝散加减。 常用药：柴胡、白芍、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。4肝胃郁热证治法：疏肝泄热和胃 代表方：化肝煎或丹栀逍遥散。 常用药：柴胡、白芍、陈皮、青皮、丹皮、栀子、黄连、吴萸、香橼。5 湿热中阻证治法：清化湿热，理气和胃 代表方：清中汤加减。 常用药：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。6瘀血停胃证治法：化瘀通络，理气和胃代表方：失笑散合丹参饮加大黄、甘草等。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、大黄、甘草。7 胃阴亏耗证治法：养阴益胃，和中止痛代表方：一贯煎(益胃汤)合芍药甘草汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。8脾胃虚寒证治法：温中健脾，和胃止痛代表方：黄芪建中汤加减。常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。第二节医案 (一)孟澍江医案 (二)董建华医案 (三)施今墨医案 (一)孟澍江医案 1、医者简介（同前） 2验案郑某，女，46岁。 初诊：1989年3月25日。 主诉：胃脘痛已3年。钡透印象慢性浅表性胃炎。频繁发作，发时就医服药。常服三九胃泰、胃必治、快胃片等也能缓解。但一遇有诱发因素，特别是情绪波动、肝气横逆时，发作较频，疼痛较前加剧。诊查：形体不丰，胃痛频繁发作，时时作嗳，嗳则少舒，胃酸少，食纳差，咽干口燥，舌红少津，脉象细弦。纤维胃镜检查并活体组织病检确诊为慢性浅表萎缩性胃炎。 辨证：胃痛多年，医者多用行气香燥之品， 日而久之，胃阴渐伤而胃痛不止。此为胃阴伤胃痛可知。舌红苔少，是辨证关键。 治法：养阴止痛，以养阴而不呆滞，止痛而不伤阴为当。用五花金铃子散。 处方：川朴花5g，白蔻花4g，佛手花4g，香橼花4g，绿萼梅花5g，金铃子10g，延胡索6g。二诊：用疏理气机合止痛法，服药近月，胃痛减轻，嗳气亦渐平，但感口干，舌质偏红，苔薄少，脉弦而滑。显然胃阴未复，按前方再佐养阴之品。 处方：前方加南北沙参各15g，麦冬10g。 其后，又复诊数次，均以前方为主，稍事加减。如大便偏干加火麻仁、生首乌，食纳差加麦芽等。间断服药近半年，症情一直稳定，即使偶因情绪波动或饮食不慎，胃痛小有发作，却稍之即逝。胃镜复查显示好转。再以清养胃阴和止胃痛之剂间断服用，以资巩固。3 评析本案为孟澍江治疗胃痛验案之一。本案胃脘痛，患者每因情绪波动发作较频，疼痛加重，且伴有时时作嗳，嗳则少舒表现，显为肝气犯胃、肝胃不和之证。但咽干口燥，舌红少津，脉象细弦等，则为胃阴亏虚之象。肝为刚脏，性喜条达。若失于疏泄，易于犯胃。胃为阳土，性喜濡润。然而胃痛作嗳者，治疗多投用辛香温燥之品，以行气止痛。但久用势必损伤胃阴。 无怪本患者出现舌红少苔等。此时用药颇为棘手，若过于滋腻补养，则有碍气机运行，过于行气，则又易伤阴。孟氏别具匠心，用五花金铃子散为治。方中以五种花类药物，疏理气机，配合金铃子之苦泄，延胡索之止痛，甚妙；二诊时又加沙参、麦冬以养胃阴。本案用药轻清疏理，颇具特色，药味看似平淡，实寓有“轻可去实”之意。(二)董建华医案 1、医者简介（同前） 2验案张某，男，58岁。胃脘痛反复发作12年。半个月前受寒复发，痛势剧烈，发作频繁，冷汗淋漓，饥时痛甚，夜半可痛醒，口苦泛酸，嗳气，腹胀，大便秘结，时伴黑便，舌黯红、苔黄腻。服用甲氰咪胍、普鲁本辛数天，罔效。胃镜检查示十二指肠球部溃疡活动期，潜血试验强阳性。证属瘀阻胃络，浊邪中踞。治以化瘀通络，涤浊畅腑。处方：刺猬皮(炙)、九香虫(炒)、延胡索各6g，五灵脂(炒)、川楝子、大腹皮、枳壳各10g，制乳香、制没药、吴茱萸各15g，黄连、酒大黄(后下)各3g。 二诊：服4剂后，痛势大减。守方续进7剂，痛平便调，诸症若失。后继以理气活血，和胃通降为大法调治月余，病情平稳。半年后病人因它疾就诊，谓胃痛迄今未作。3 评析本案为董建华治疗胃痛验案之一。董建华，1918年生，上海市青浦县人，教授、主任医师，北京中医学院顾问、中华全国中医学会内科学会主任委员、中华全国中医学会常务理事、卫生部学术委员会科学委员会委员、国家科委中医专业组成员、全国人大常委会教科文卫委员会委员、全国人大常委会委员。出身于中医世家，1935年拜上海著名中医严二陵先生为师，学医和襄诊7年，即行医于黄浦江西岸。1956年任南京中医学院伤寒与温病教研组负责人，后调北京中医学院，历任温病教研组组长、内科教研室主任并兼附属医院内科主任、副院长等职。 董师专长内、妇科，对消化系统疾病及急性热病有独到之处，主要著作有伤寒论释义、 温热病讲义、董建华医案选、临证治验等。 本案胃脘痛十余年，肝胃不和，寒热错杂，气滞血瘀，久病人络，络脉损伤，病情复杂。董氏谨守病机，于纷纭处见真谛。辨证属瘀阻胃络，浊邪中踞。治以化瘀通络，涤浊畅腑。 治疗上认为刺猬皮味苦性平，人胃与大肠经，有祛瘀止痛、疏理气滞、活血止血之功，是治疗胃痛的良药。其与九香虫为伍，再配五灵脂、川楝子、延胡索、制乳没之品，以加强行气活血化瘀通络止痛作用。再用大腹皮、枳壳行气消胀；并稍加黄连清热除湿泻火，少量黄连尚有健胃之功；吴茱萸配黄连，而非左金丸六一之比，取其辛开苦降，寒温并用，肝胃同治，以除口苦泛酸之证；更加酒大黄泻热化瘀、泻下通便，现代药理及临床研究认为大黄尚有止血之效。全方辨证精细，用药精当，故疗效卓著。（三）施今墨医案 1、医者简介（同前）食积脘痛案 杨某，女，18岁，病历号53、2、484。 昨日午饭后，突然恶心不适，旋即呕吐，胃脘疼痛胀满颇剧，嗳气、稍进饮食疼痛更甚，大便微溏，小便黄，身倦夜寐不安，月经正常。舌苔厚腻，脉沉弦。辨证立法 饮食积滞，中焦气机升降失常。治以调气和中消导化滞。处方： 香附米10克 姜竹茹6克 姜半夏10克 紫苏梗5克 吴茱萸1克 春砂仁3克 藿香梗5克 川黄连24克 白蔻仁3克 白檀香5克 酒丹参12克 鸡内金(焙)10克 广皮炭6克 炒枳实5克 炙甘草3克。3 评析经云：“春脉不及则令人胸痛引脊，下则两胁胀满，金匮翼云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”肝胃不和一证多由七情郁结于中，以致清阳不升，浊阴不降，发而为病。方用柴胡疏肝汤以疏肝理气，丹参饮以益血调气，瓜蒌薤白半夏汤通阴阳而和胃，加旋覆花、代赭石及沉香曲降逆止呕、止痛，和肝胃、助消化。半月后患者因感冒来诊，谓前治胁痛药服药3剂，诸症顿除，至今未再复发。杭白芍醋柴胡 白芍养血敛阴，柔肝和血，缓急止痛，清解虚热；柴胡疏肝开郁，和解退热，升举阳气。白芍酸寒收敛，能敛津液而护营血，收阳气而泻邪热，养血以柔肝，缓急而止痛，泻肝之邪热，以补脾阴；柴胡轻清辛散，能引清阳之气从左而升，以疏调少阳之气，而理肝脾、调中宫、消痞满。二药伍用，相互依赖，相互促进，互制其短而展其长。故以白芍之酸敛、制柴胡之辛散，用柴胡之辛散、又佐芍药之酸敛，以引药直达少阳之经，而起清胆疏肝，和解表里，升阳敛阴，解郁止痛之功。柴胡、白芍伍用，出自太平惠民和剂局方逍遥散。 治五郁(木、火、土、金、水)及骨蒸劳热最效。盖肝为风木之脏，体阴而用阳，性喜条达，以白芍之酸敛养血柔肝，补肝之体制肝之用；以柴胡之辛散补肝之用。二药参合，刚柔相济，动静结合，体用兼顾，互制其短，而展其长，以达升阳敛阴，调和表里之妙用，故凡肝郁气滞，表里不和诸症均宜使用。柴胡、白芍伍用，其功效重点为疏肝和血，故临床上遇少阳证之寒热者，宜配赤芍。施师临证处方时，习惯以杭白芍、醋柴胡同炒伍用。其目的是为了增强疏肝止痛之功效也。瓜萎薤白(见前)。旋覆花代赭石(见前)。 丹参檀香(见前)。 半夏曲沉香曲 半夏曲为半夏加面粉、姜汁等制成的曲剂；沉香曲由沉香、木香、厚朴、砂仁、豆蔻、郁金、青皮、枳壳、谷芽、麦芽、白芷、防风、葛根、前胡、桔梗、陈皮、乌药、槟榔、藿香、羌活、甘草等药组成，诸药共研细末，用面粉打糊，与药粉充分拌搅和匀，用模型压成小块备用。半夏曲以和胃止呕，燥湿化痰，消痞散结，下气宽中为主；沉香曲以疏肝和胃，行气消胀，化滞止痛为要。二药伍用，相互促进，疏肝和胃、健脾燥湿、行气止痛、化滞消胀益彰。肝肾两虚脘痛便黑案(消化性溃疡) 齐某，男，42岁，病历号55、9、1。 十三岁起即患胃酸过多之病，中间曾一度好转，约有十余年未犯，近几年来病势又渐发展，腰痛，胃痛，大便燥结，劳累过度大便检查即有潜血，曾经医院诊断为消化性溃疡。舌淡苔白，脉沉弦而细。辨证立法 经云：“肾主二便，大便难者，取足少阴”。腰为肾之府，肾虚则腰痛。泛酸责在肝，肾为肝之母，标在胃肠而本在肾虚。故因证用药，益肝肾为法。 处方： 鹿角胶(另烊化兑服)6克 陈阿胶(另烊化兑服)10克 黑升麻5克 山萸肉12克 火麻仁15克 黑芥穗5克 川杜仲10克 生地炭15克 鸡血藤15克 炒续断lo克 熟地炭15克 杭白芍18克 酒当归lo克 炒枳壳6克 淡苁蓉10克 炙甘草10克二诊：服十剂，腰痛好转，大便正常，食欲渐增，服药后腹中鸣，其他无变化，仍依前方增加药力。 处方： 川杜仲lo克 黑升麻5克 生地炭18克 川续断10克 黑芥穗5克 熟地炭18克 二仙胶15克(另烊化兑服) 淡苁蓉15克 山萸肉12克 杭白芍10克 当归身10克 炙黄芪18克 炒枳壳6克 漂白术6克 炙甘草10克。三诊：服药十剂，诸恙均除，时届深秋，天气稍凉，只觉腹中时鸣，仍依前方增损药味为治，以期巩固疗效。 处方： 故纸炭10克 二仙胶15克(另烊化兑服) 甘枸杞15克 川杜仲10克 生地炭18克 当归身6克 炒续断10克 熟地炭18克 炒枳壳6克 胡桃肉30克 山萸肉12克 炙黄芪18克 炒建曲10克 漂白术6克 炙甘草10克。四诊：服药十剂，已完全恢复正常，期内离京返闽，要求丸药常服，巩固疗效。 处方： 按二诊处方将药量加五倍为蜜丸，每丸重10克，早、晚各一丸，白水送服。3 评析历诊方药青娥丸，治腰疼；二仙胶通督任；甘枸杞补冲督之精血；山萸肉，固阴补精。并化裁养血润肠丸以通便润燥，芪、术、炙草益气补中，此案本属消化性溃疡病，而施师立法用药着重于肾，诸症逐渐缓解。胃病治肾而愈，体现了中医辨证施治之特点。寒湿困脾脘痛案(消化性溃疡)何某，男，23岁，病历号53、1、405。 胃痛已经年余，饥时较重，稍进饮食即可缓解，然食欲不振，有时欲吐，身倦，少力，月前曾见黑色便，近又复作胃痛，既往就诊于铁路医院，诊断为消化性溃疡。舌苔白垢，脉弦。辨证立法 时届壮年而身倦少力，是为脾胃虚弱，不能运化饮食之精微营养身体之故。舌苔白垢，寒湿凝滞，脉弦主痛。当拟化湿开郁补中健脾法。 处方： 野党参10克 野于术10克 代赭石(旋覆花同布包6克)15克 云苓块10克 炙甘草6克 杭白芍12克 细丹参(米炒)18克 砂蔻仁各3克 北柴胡5克 白檀香5克二诊：服药三剂，恶心已止，疼痛稍缓，仍用前法加川朴、乌药温中调气，内金开胃健脾，重用炙甘草，甘以缓之，止痛和中治之。 三诊：服药六剂，痛已减，食欲仍不振，空腹尚隐痛，勉强多食即感泛酸，脘觉灼热，拟常服方。 处方： 米党参12克 野于术10克 半夏曲6克 米丹参12克 焙内金10克 沉香曲6克 云苓块12克 广皮炭6克 川厚朴5克 砂仁壳5克 乌贼骨6克 炙甘草10克 另：乌贼骨6克，研极细、米纸包、分二次冲服。3 评析本案为脾胃虚弱健运不力，以致营养不良，诊以四君子汤为主方，后用参术健脾汤，以檀香、沉香取其降气、止痛、开胃，乌贼骨粉可以制酸，并促使溃疡面愈合。 中焦郁结脘痛便黑案(消化性溃疡)王某，男，40岁，病历号54、1、22。 胃脘疼痛半年余，屡愈屡发，断续不止，痛甚时掣及腰部，进食后稍感舒适，二、三小时后，痛又发作。食不甘味，大便燥结色黑，三、四日一次，腹胀而有矢气。前曾在市立三院检查，诊断为消化性溃疡。舌苔黄垢，脉弦数。辨证立法 结郁中焦，腑气不行，逆而作痛，宜润燥和胃，消导为治。 处方： 杭白芍15克 火麻仁15克 炒枳壳6克 莱菔子6克 香附米10克 桃杏仁各10克 莱菔缨6克 细丹参(米炒)15克 川厚朴5克 炙甘草6克 二诊：服药六剂，胃脘痛见轻，食欲渐增，大便仍结，一、二日一行，带有黑色，舌苔仍垢。处方： 杭白芍12克 炙甘草10克 炒白术10克 炒枳壳5克 云茯苓10克 晚蚕砂(炒皂角子6克同布包)10克 川厚朴5克 佩兰叶10克 火麻仁15克 米丹参15克 三诊：服八剂，此间只痛一次，食欲转佳，大便已畅，日行一次，色黄，有时仍感脘腹胀闷不适，拟方常服。 处方： 野党参10克 沉香曲6克 砂仁3克 野于术10克 半夏曲6克 蔻仁3克 云茯苓10克 广皮炭6克 香附米10克 川厚朴5克 炒枳壳5克 火麻仁12克 炙甘草6克3 评析本案属于胃气不降，腑气不行，中焦郁结，以致胃脘作痛。施师以甘酸和阴法治之，芍药甘草汤为主方，佐以化瘀润燥之桃杏仁、丹参、火麻仁以通腑更新，并用莱菔子、厚朴、香附，枳壳行气止痛。常服以香砂六君子汤补养脾胃，以恢复消化功能。胃阳不足寒凝脘痛案(消化性溃疡)时某，男，52岁，病历号53、2、461。胃脘痛十余年之久时发时止，饮食失调或遇凉或饥饿则发作，得食稍缓。平素喜热饮，经市立三院检查，诊断为消化性溃疡病。三日前，不慎于食，又复感寒，以致引发旧疾，脘痛不休，嗳气频频，泛酸，有时食后欲呕，嘈杂不适，热敷减轻，但不能止，影响睡眠，身倦少力，大便微溏。舌苔薄白，脉沉细。辨证立法 胃阳久虚，寒滞阻于中宫，胃气不得和降。宜用温中、散寒、理气以治。 处方： 干姜炭5克 高良姜5克 制附子6克 砂蔻仁各3克白檀香5克 代赭石(旋覆花6克同布包)12克 姜厚朴5克 刀豆子12克 野于术10克 米党参10克 炙甘草3克。二诊：服药五剂，一周末发疼痛，食量稍增，但有时仍觉胃脘不适，大便日一次，原方加力。 处方： 制附片10克 米党参12克 云苓块10克 干姜炭5克 砂仁3克 代赭石(旋覆花6克同布包)12克 高良姜5克 蔻仁3克 野于术10克 广皮炭6克 川厚朴5克 炙甘草5克 另：丁香、檀香各18克，研极细粉，分二次服。3 评析本案由于饥饱不节