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工作流程目录1、 转科转院流程2、 出入院流程3、 急诊预检、分诊流程图4、 重点病种的急诊服务流程与规范5、 大规模抢救流程图6、 急诊留观流程图7、 急诊科与手术室、ICU、病房转诊流程8、 双向转诊流程图9、 科室无空床时的处理流程10、 科室医疗设施有限时处理流程11、 口头遗嘱执行流程12、 模糊医嘱澄清流程13、 急症手术管理流程14、 医疗风险防范、控制工作流程15、 临床“危急值”报告流程16、 医疗技术损害处理流程17、 常见肿瘤规范化诊疗流程18、 会诊流程19、 多学科综合诊疗会诊流程20、 医师手术准入申请与审批流程21、 手术风险评估流程22、 手术部位识别标示流程23、 手术安全核查流程24、 非计划再次手术上报管理流程25、 重大手术报告审批流程26、 术中输血流程图27、 麻醉科与输血科沟通流程28、 手术后标本处理流程29、 术后患者管理工作流程30、 麻醉意外与并发症处理流程31、 出院患者随访流程32、 病案工作流程33、 医疗技术审批流程图34、 信息报送流程图35、 医疗质量控制工作流程36、 执业医师证书注册管理37、 执业医师变更执业地点管理流程38、 外来短期工作人员的技术资质管理流程39、 医疗安全（不良）事件报告处理流程40、 医疗投诉管理流程 41、 重症登革热诊疗流程图1、转科转院流程转 科 流 程经管医生提出申请会诊相应科室医生会诊，同意转科，写转科记录转出科室护士电话与转入科室联系转入科室做好接收准备危重病人由转出科室专人护送转入相关科室转 院 流 程由经管医生提出或由病人家属提出科主任主持科内讨论 经医务科（医院总值班）报请分管院长批准住院处办理出院手续必要时由医护人员及救护车护送转 院2、出入院流程入院流程一般患者医保患者、新农合患者、城镇居民患者危重患者持相关证件到医保办审核生命体征平稳生命危险住院处办理入院手续患者到达指定病区导医协助办理相关手续医护人员立即护送通知病区做好准备，医护人员护送患者至指定病区急诊科或ICU抢救病区接待患者，做好入院交接医师开具入院通知书 出院流程患者出院医师提出（按规定允许出院） 患者提出（要求自动出院） 患者签署自动出院告知书（患者及家属要签署要求自动出院风险告知书）告知患者 （出院医嘱内容告知、出院后注意事项、随访等）医师下达出院医嘱、完成相关出院病历资料和医学证明(常规情况出院前一天完成) 护士完成工作（通知患者出院，通知药房备药、取药，做好出院健康宣教指导等） 告知患者及其家属（告知患者携带预付款收据、现金、有关证件办理出院手续） 住院处办出院手续出 院3、急诊预检、分诊流程图急诊病人急诊预检分诊台普通急诊病人危重病人发热、腹泻病人，疑似传染病患者挂号（地点：收费处）急诊抢救室护送至发热、腹泻门诊内科其它科室外科输液留观收住专科抢救治疗发热、腹泻门诊隔离，或转传染病医院治疗收住专科、ICU治疗或转上级医院治疗收费处缴费4、重点病种的急诊服务流程与规范危重病人抢救流程 急诊患者就诊 初步判断病情 急诊抢救室 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等） 向陪人交代病情及签病危通知书 记录（医师记录抢救病历） （护士记录抢救项目清单）进一步抢救 请上级医师 病情较重 观察病情、化验单、影像或收入病房 会诊 检查结果进一步评估 抢救成功（医师开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 留观室一、 创伤的急诊服务流程与规范在接诊创伤患者后，迅速完成意识状态的判断；依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断伤情;1A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持静脉通道的建立护士完成解剖创伤；通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3 min内完成）2B评价解剖创伤；特别是颈椎D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；A检查生命体征和意识水平；3系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。37 min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。生命体征不稳定生命体征平稳呼吸和循环支持相关检查术前准备，血常规和血型，凝血功能请相关科室会诊,通知手术室送手术室或相关科室严重创伤抢救流程图符合严重伤的诊断标准现场评估院前急救立即排除威胁生命因素一般处理平卧位，休克者抬高双下肢20度。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧严密监护生命体征建立静脉通道并适当输入晶体液止血、止痛、镇静休克者注意保温胸部伤闭式引流处理张力性气胸、液气胸固定浮动的胸壁肺挫伤必要时行机械通气心包填塞者行紧急穿刺减压，我院技术问题，需转院颅脑伤CSF漏时勿填塞冲洗滴药高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20 mg静注脑疝者就近处理或快速送院脊柱骨盆四肢伤上颈托、头部固定器并卧硬质担架固定骨折严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察泌尿系损伤留置尿管观察尿的颜色和量全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞卧床休息，碱化尿液腹部伤反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺腹腔穿刺阳性率90%对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内处理颅脑伤头颅CT检查颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压非手术治疗：脱水、利尿、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡预防感染营养支持脊柱骨盆四肢伤X线、CT检查脊髓受压者急诊手术减压骨盆骨折大出血输血后转院直肠膀胱损伤尽早手术骨折整复手术腹部伤超、X线、CT检查腹腔灌洗确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压维持水电解质酸碱平衡预防感染营养支持泌尿系损伤超、CT检查肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液肾，膀胱挫裂伤应行手术修复维持水电解质酸碱平衡保护肾功能预防感染胸部伤胸部X线或CT检查内固定浮动胸壁胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应转院支持呼吸功能预防感染营养支持二、农药中毒抢救流程初步怀疑有机磷农药中毒：服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍紧急评估 气道阻塞 清除气道异物保持气道通畅l 有无气道阻塞 大管径管吸痰l 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 气管切开或插管l 有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏无上述情况或经处理解 稳定后除危及生命的情况后l 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸l 保持呼吸道通畅l 建立静脉通道l 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸l 吸氧、保持血氧饱和度95%以上l 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮510mg或劳拉西泮12mg静脉注射（推注速度不宜超过25mg/min）l 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测l 检测血电解质l 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发l 洗胃或催吐：温清水反复洗胃至无异味或总量25升为止l 导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃l 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液20004000ml/d，注意电解质酸碱平衡l 利尿：呋塞米2040mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复12次使用 阿托品：l 按轻、中、重不同程度，每230分钟静脉注射110mg，根据情况调整达到阿托品化后维持 气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失） 瞳孔散大 口干、皮肤干燥 颜面潮红 心率加快l 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒复能剂：l 是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.40.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时24小时重复1次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯磷定（0.51g肌肉注射） 上述治疗无效 核实诊断正确性转院三、急诊分娩的急救工作流程一、接到呼叫电话后，应详细询问记录病人的情况，在10分钟内，立即派车组织相关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械，迅速前往现场实施紧急抢救处理，在车上仍要继续采取必要的抢救措施。二、在病人到达之前，成立以产科值班医师、主班护士为成员的抢救小组，做好抢救的准备工作。主班护士应立即备齐抢救药品、急救器材、诊疗仪器、手术器械等，各有关人员坚守岗位，以便及时抢救。三、接诊病人要认真负责，迅速准确，一路畅通，要求5分钟使病人进入抢救程序，抢救小组由参加抢救的最高技术职称指挥，根据病情确定抢救方案。参加抢救的医护人员要严肃认真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各项任务。严格执行查对制度，口头医嘱要求准确、清楚，护士要复述一遍，以免发生差错。要严格观察病情变化，认真做好各种记录，要求准确、清晰、扼要、完整而且必须注明执行时间。四、认真护理危重病人，制定全面细致的护理计划，认真进行护理观察，及时准确的做好护理记录。五、严格执行交接班制度（床前交班），医护人员要及时准确交接病情和治疗情况，对病人的病情变化、抢救措施及所有药品均应详细交班，注射用药品空安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后须经第二人核对无误后方可按规定处置。六、及时与病人家属交代病情，凡可能涉及到的纠纷，要及时向医务科和医患协调办公室报告。七、抢救完毕及时整理抢救室，补充药品、器材，保持清洁卫生，同时做好抢救小结，总结经验，提高抢救技能。四、急性心肌梗死急诊服务流程与规范1怀疑缺血性胸痛2l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管气道阻塞紧急评估l有无气道阻塞l有无呼吸，呼吸的频率和程度l有无脉搏，循环是否充分l神志是否清楚呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后3稳定后LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：l-受体阻滞剂：美托洛尔6.2525mg Bidl氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kgh）静脉滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10g/（kgh）静脉滴注12小时；替罗非班10g/kg静脉推注，继以0.15g/（kgmin）维持48小时lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qdl他汀类：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀l介入治疗，我院无该条件，权衡利弊后决定是否转院治疗l如无心肌梗死或缺血证据，允许出院l早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗l停止活动，绝对卧床休息，拒探视l适宜流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l阿司匹林100300mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min静脉泵入l胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否21191612102218151420171391187654l溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间30分钟l收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性l收住监护病房进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）胸痛发作时间6小时辅助治疗*（根据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l低危者GPb/a拮抗剂辅助治疗*（根据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素lGPb/a拮抗剂l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）l他汀类辅助治疗*（根据禁忌症调节）l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管紧张素酶抑制剂（ACEI）l他汀类l不能延迟心肌再灌注治疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）回顾初次的12导联心电图快速评估（10分钟）l迅速完成12导联的心电图，必要时完成18导心电图l简捷而有目的询问病史和体格检查l审核完整的溶栓清单、核查禁忌证l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义五、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程到达急诊前、后：遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程； 参照预检分诊流程及急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则 30分钟内完成头颅CT、血常规，60分钟完成急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估符合溶栓标准：l 发病时间4小时l 18岁年龄4小时l 年龄80岁或18岁l 症状迅速改善l 其他取得知情同意患者和家属不同意者1. 签字；2. 就地治疗，联系住院联系急诊抢救室主班进行溶栓治疗房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）六、急性颅脑损伤急诊服务流程与规范颅脑损伤患者入科抽吸血清创缝合有波动感抽吸血肿、加压包扎无血肿有血肿，保守治疗有血肿，有手术指征脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤1、20%甘露醇250ml快速静滴2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴3、高流量面罩给氧、辅助通气、必要时气管插管4、密切观察病情变化，GCS评分并记录可能发生脑疝请相关科室会诊抢救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推2、给氧3、密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化颅底骨折送手术室急诊手术前各项准备工作1、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，防止脑疝发生2、脱水、止血、护脑、预防感染治疗3、搬动病人避免压颈4、保持大小便通畅1、密切观察病情变化并记录2、脱水剂使用3、钙离子拮抗剂4、激素治疗5、预防感染6、神经营养治疗7、巴比妥类药物治疗8、保持水电解质平衡9、高压氧病情变化，GCS评分下降，复查血肿增大等病情有变化及时记录并报告主管医生进一步观察病情，防止迟发性血肿发生CT检查，明确损伤类型，进一步处理1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，防止坠积性肺炎和褥疮发生2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染4、营养支持，鼻饲护理5、功能锻炼1、绝对卧床休息2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道3、预防感染治疗4、观察病情变化并记录熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏头皮挫裂伤检查合并伤心跳、呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷头痛、恶心、呕吐帽状腱膜下血肿七、高危孕产妇急诊服务流程高危孕产妇妇产科如需抢救，妇产科负责通知组织相关科室会诊会诊医师10分钟内到达妇产科有手术适应症 无手术适应症 死亡 联系麻醉科 积极保守治疗 妇产科医师填报孕产妇死亡报告卡出具死亡证明 手术 八、高危新生儿急诊服务流程危险性最大的婴儿，应尽快转送至有NICU的上级医院去，一般高危儿的处理如下：1、保温：生后立即放入暖箱保温，使皮肤温度或腋温维持在36.036.5度之间，每小时测一次体温，待体温稳定后改为每48小时测一次。2、密切注意观察或用监护仪监护心率和呼吸率，设呼吸暂停报警（暂停15秒报警）和心率减慢报警（100次/分）。3、若不能经口喂养，或喂养不能满足生理需要者，可静脉输液。4、巨大儿、糖尿病母亲婴儿和小于胎龄儿，应在生后2，12和24小时，用血糖试纸检测血糖。5、血常规及红细胞压积。6、生后3小时喂奶，如无呕吐和呼吸困难，以后每隔3小时喂一次。7、维生素K1，2mg，肌注，连用3天。8、待体温及一般情况稳定，擦去身上血迹和胎脂，用少许水洗净臀部和会阴部，但不洗澡。9、脐带残端用碘酒消毒，不需覆盖敷料，如有分泌物，可用70%酒精擦去，一日2-3次，疑有感染可用抗生素。5、大规模抢救流程图急诊科、院前急救接到重大突发事件紧急通知医务科（白天）医院院总值班（夜间）进入绿色生命安全通道备齐急救物资（急救成套设备、内、外科用物、静脉输液用物）组织相关科室人员参加抢救（要求必须在10min内到场）救护车、急诊科主任、护士长、急诊科二线值班医师急诊科相关护士及医师参加抢救（要求必须在10min内到场）立 即通 知立 即呼 叫立 即呼 叫立 即呼 叫立即报告分管院长现场指挥6、急诊留观流程当班医师必须立即按规定书写留观病历，开临时医嘱单及有关化验检查留观病人一般应要求留陪人，如无陪人必须留有联系电话号码；昏迷病人或无陪人的危重病人报总值班室持门诊病历在急诊科办理留观手续需留观病人病情严重的病人应向二级医师或科主任请示汇报，必要时请有关科室会诊，重大问题应向医务部、总值班至院领导请示汇报，科主任每天查房12次各班科室交班前至少应有12次留观病情记录，并按规定填写交接班，危重病人需床头交接班留观病历由急诊科登记归档案保存值班医师、护士应根据病情经常巡视病人，及时了解病情变化及治疗效果，危重病人应1530分钟巡视一次，并随时记录病情变化，及时修订诊疗方案急诊科留观一般不超过三天，需继续诊疗者应尽快收入各有关科室7、急诊科与手术室、ICU、病房转诊流程 急诊与手术室转接流程图紧急手术患者急诊科电话通知手术室简单介绍病情手术室做好抢救和手术准备急诊科护士评估患者病情完善术前准备和护理记录再次检查输液通路和其它管道是否通畅，携带抢救物品、药品、病历资料。医务人员护送患者入手术室严格交接并填好交接记录单整理用物、仪器、返回科室 急诊与ICU(病房)转接流程转入ICU（病房）患者告知病情及转运危险急诊科电话通知ICU（转入科室）简单介绍病情ICU（转入科室）做好抢救或相关准备医务人员护送患者入ICU（病房）严格交接并填好交接记录单整理用物、仪器、返回科室8、双向转诊流程图（实线表上转，虚线表下转）接诊符合双向转诊指征的患者 征求患方意见报告负责转诊科室的负责人下级医疗服务机构首诊医生填写双向转诊上转单向患者交待双向转诊注意事项患者持双向转诊单到我院就诊我院双向转诊专职机构（医务科）患者需门诊诊治安排医生接诊患者需住院安排转诊患者住院治疗患者进行门诊诊治可以转回社区患者病情稳定符合转回下级医疗机构指征明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回社区住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交 9、科室无空床时的处理流程患者来诊科室无空床不愿住院，签字，到他院诊疗及时向患者及家属交代情况愿住加床，及时通知总务科加床科室做好加床物品及医护人员配备及时调整病床10、科室医疗设施有限时处理流程患者住院，科室诊疗设施有限报告相关职能部门进行调配职能部门无法调配报告医院总值班调配医院没有相关诊疗设施，建议患者转院11、口头遗嘱执行流程医生下达口头遗嘱护士复诵一遍与医生共同核对药物实施治疗护理保留空安瓿记录口头医嘱内容医生补开医嘱护士签名12、模糊医嘱澄清流程医师下达医嘱护士认真阅读及查对模糊不清、有疑问的医嘱可立即联系就近的任一医师一般情况抢救危重病人的紧急情况受请医师根据病情临时给予相应的紧急处理同时及时与患者的主管医师联系无法联系时应寻找其上级医师，必要时报医疗组长及科室主任上级医师不在时联系本组医师确认核实后重新下达并打印医嘱询问开医嘱者询问上级医师13、急症手术管理流程值班医师评估患者病情并提出手术申请值班医师抢救患者并请专科医师会诊确定施行急诊手术与病人或家属签署手术同意书，患者若因特殊原因（如昏迷、意识不清）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。麻醉科医师会诊会诊医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备值班医师送病人到手术室施行手术手术结束麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项病房护士接收病人，并执行术后医嘱14、医疗风险防范、控制工作流程科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映医患协调办公室信息整理、分析、评估医疗质量与安全管理委员会每季度召开会议进行医疗风险分析、评估，提出持续改进措施和责任追究意见医务科督促科室落实医务科督促科室落实全院各科室风险防范和控制反馈到相关科室进行整改科室每月召开医疗安全会议提出医疗质量持续改进措施科室每月召开医疗安全会议提出医疗质量持续改进措施医院管理层原因医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障决策建议反馈至院领导班子决策执行 15、临床“危急值”报告流程.危急值报告流程发现检验、检查结果异常确认“危急值”将“危急值”通知临床科室“危急值”报告后进行记录“危急值”检验、检查报告单发放（标记：建议复查）.病房、门急诊危急值处理流程 病区、门急诊、体检中心医生、护士接到危急值报告后，及时将结果记录在危急值登记本上确认该结果是否与临床病情相符合复检 与临床不符合时 与临床相符时主管医师6小时内，在病程记录或 主管医师及时上报上级医师门诊病历中据实记录危急值结果及 或科主任，并实施救治救治措施16、医疗技术损害处理流程患者死亡有生命危险时患者损害较轻医疗技术损害发生立即消除致害因素科内会诊，采取适宜应急补救措施迅速采取补救措施立即组织相关技术专家抢救患者应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议尽快报告医务科或分管院长迅速收集并妥善保管有关原始证据妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备17、常见肿瘤规范化诊疗流程1 肺癌规范化诊治流程2.肝癌诊断流程发现肝脏占位2CMAFP200ng/mla AFP200ng/ml间隔3月复查超声及AFP b肿物保持稳定1824个月恢复每6个月监测肿物增大根据大小进入相应流程2种动态显像检查c均为肿瘤典型表现1种为肿瘤典型表现无典型肿瘤表现无典型肿瘤表现任何1种动态显像检查典型肿瘤表现活检d阳性阴性重复活检或影像学随诊诊断原发性肝癌 3.子宫颈癌诊断与治疗流程阴道不规则出血或分泌物异常妇科门诊细胞学、或组织病理学、必要时阴道镜检查妇科查体影像学检查肿瘤标志物检测确定诊断，明确分期排除诊断继续随访手术或以手术为主的综合治疗同步放化疗随访中晚期患者早期患者4.大肠癌规范化诊治流程拟诊大肠癌病例大肠癌门诊科门诊纤维结肠镜检查组织病理学检测气钡双重对比造影X线摄片检查肿瘤标志物检测确定诊断排除诊断继续随访术前评估可根治性切除以手术为主的综合治疗不可根治性切除化、放疗再次评估可切除随访5. a乳腺癌诊断流程乳腺增生定期随访手术切除或随访良性病变乳腺彩超不能确定诊断流程乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞）乳导管镜检查乳头溢液乳腺体检发现异常（乳腺肿块、腺体局限性增厚等）乳腺X线摄影手术活检恶性病灶未见阳性征象良性病灶征象可疑或具有恶性征象钙化灶随访手术切除或随访手术活检（证实恶性）有条件医院可根据BI-RADS分类处理或转上级医院进一步确诊手术活检（如诊断恶性）治疗转有条件医院进行治疗5. b乳腺癌治疗流程治疗流程 全乳房切除三苯氧胺（5年）+ 定期随诊导管原位癌小叶原位癌肿瘤扩大切除+放疗浸润性癌（其中炎性乳腺癌应先行术前化疗）根治术、改良根治术保乳手术切除乳房+腋窝淋巴结清扫保留乳房+腋窝淋巴结清扫原位癌分叶状肿瘤广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫）6.食管癌诊断与治疗的一般流程 7.胃癌诊断与治疗流程影像学及内镜等检查肿瘤标志物检测组织或病理学检查拟诊胃癌病例胃癌门诊继续随访可切除性评估不可切除可切除排除诊断确定诊断部分早期胃癌中晚期胃癌以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗高级上皮内瘤变粘膜内癌内镜下微创治疗（可选）随访8.胰腺癌诊治流程疑似胰腺癌患者定期随访胰腺癌门诊组织或病理学检查影像学检查肿瘤标志物检测排除诊断确定诊断不可切除可切除性评估可手术切除以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗随访18、会诊流程医院会诊流程图（院内、院外）危重疑难病人经治医师申请，填写会诊申请单急会诊普通会诊经科主任同意科主任同意会诊医师10分钟内前往会诊科内会诊科间会诊院内会诊院外会诊参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科转院报医务科，安排会诊外出会诊流程图将会诊回执交回医务科保存外出会诊医务科指派会诊医师，持派出会诊通知单接到院外会诊邀请会诊医师到指定医院为病人会诊完成会诊，填写会诊意见及会诊回执将会诊回执交回医务科保存19、多学科综合诊疗会诊流程科室内病例讨论找出需要解决的问题填写多学科会诊申请表报医务科组织会诊填写多学科会诊登记表备齐会诊病例的详细资料实施会诊记录会诊意见和诊疗方案每半年对申请院内多学科诊疗会诊全程进行总结、评价和反馈20、医师手术准入申请与审批流程本人申请科内审核申请人是否达到申报相应资质规定手术种类及例数科室医疗质量管理小组讨论通过报医务科医疗质量与安全管理委员会审批院网公布生效21、手术风险评估流程术前手术医师按照手术风险评估表对病人评估评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签字评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科22、手术部位识别标示流程23、手术安全核查流程24、非计划再次手术上报管理流程急症手术，电话上报医务科医务科审批，一份留科室，另一份存档25、重大手术报告审批流程需审批的重大手术术前讨论，确定治疗方案如为急诊手术，请示科主任或科主任授权的人员主管医师填重大手术报告审批表科主任签署意见医务科审核科主任或科主任授权人员向医务科或医院总值班汇报业务院长审批科主任或科主任授权的人员签发手术申请单医务科或医院总值班通知麻醉科安排手术麻醉科见重大手术报告审批表、急诊手术通知单安排手术26、术中输血流程图交叉配血报告有无凝集血袋是否破损血液有无血块或溶血采血日期和失效日期输血单与血袋上的编码相一致血型RH因子和血量输血科室、姓名、性别、年龄、住院号血袋保留24小时无特殊情况后处理巡回护士与麻醉医生共同查对在血库查对术前了解血型27、麻醉科与输血科沟通流程如果没有，则抽血样、备血，通知进行血制品准备。麻醉/手术医师填写取血单，由医护人员负责送至输血科，并取回血制品。输血前巡回护士和麻醉科医师再次共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，核对血制品合格后，用标准的输血器进行输血。麻醉医师负责输血期间患者生命体征管理，进行输血后效果评估并记录。如有输血反应，填写输血反应回报单，并送回输血科科室定期对用血情况统计、总结、改进术前已经备血医务科和输血科定期检查手术用血效果评估，并提出改进意见。麻醉医师根据患者病情及术中出血情况综合判断，依据输血指征，决定输血类型与数量。28、手术后标本处理流程29、术后患者管理工作流程手术结束麻醉医师按规定随访病人麻醉医师评估决定患者去向病房护士记录生命指征手术医师及时下达医嘱，详细交代注意事项按时完成手术记录及术病程记录相关人员护送患者，完成病人病历交接重症医学科普通病房手术医师按规定查看患者麻醉恢复室按规定护送病人，完成病历交接30、麻醉意外与并发症处理流程立即报医务科、医患协调办公室，与患者家属沟通有或预计有麻醉并发症或意外医院对事件进行调查填写麻醉不良事件报告表立即报医务科、与患者家属沟通报告相关院领导对抢救小组人员分工可能发生医疗纠纷通知专家组成立专家小组负责抢救和处理报告科主任结论31、出院患者随访流程需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者，确定下次随访时间、项目结束语责任护士或主管医师进行第一次随访接通电话患者出院半个月内问候语询问其他需求帮助解答询问病情康复、健康指导提醒复诊征求意见随访记录32、病案工作流程病人出院，病案3天内完成病案人员收回病案，与出院病人日报表校对 建立国际疾病分类编码及手术操作编码病案首页信息输入微机质检科检查病案质量 整理、装订、排序、上架病案归档入库，提供病案再利用33、医疗技术审批流程图第二、三类医疗技术审批第一类医疗技术审批 临床科室申请 临床科室申请 医务科审核医务科审核 医疗技术管理委员会、医学伦理委员会讨论 医疗技术管理委员会、医学伦理委员会讨论 院领导审批院领导审批 院领导审批 医务科通知科室向相关医疗技术审核机构提请医疗技术临床应用能力技术审核 相关医疗技术审核机构会在做出审核结论之日起10 天内将审核结论送达我院医务科 医务科在收到医疗技术审核机构同意书后，向卫生厅或卫生部申请开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，批准后通知科室开展该临床技术34、信息报送流程图根据医院报表要求的数据，相关科室收集并审核、整理所在部门主要负责人审核、