儿科病例 肺炎.docx

主诉：咳嗽1周，发热3天。 现病史: 1周前受凉后出现咳嗽，为阵发性咳嗽，无发热、喘息，无咳痰、流涕等症状，至当地诊所给予“头孢、肺力咳”口服后症状无明显改善；3天前出现发热，最高40，无呼吸困难、意识障碍，无抽搐、皮疹等，口服“布洛芬”后体温可降至正常，但易反复。至我院门诊查血常规：白细胞 7.60109/L，中性细胞比率 76.44%，淋巴细胞比率 19.74%，血红蛋白 130g/L，血小板 300109/L；胸片：两肺纹理增重、模糊。家属为求进一步治疗，门诊以“呼吸道感染”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食差，睡眠可，大便次数增多，为黄稀便，小便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地。 系统回顾： 呼吸系统：无咯痰、咯血史，无呼吸困难，无盗汗，无结核患者密切接触史。 循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用， 造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史：系第2胎第2产，于2014年在我院足月顺产，出生体重3kg，生后无窒息、病理性黄疸史。生后母乳喂养，6月龄添加辅食。无明显挑食。生长发育较同龄儿相似，无有毒有害物质接触史。无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无吸烟史，无饮酒史，无毒物及放射性物质接触史,无冶游史。 家族史：父母体健，非近亲结婚，无与患者类似的疾病，无家族遗传疾病等。 体格检查： T 36.4 P 120次/分 R 20次/分 W 13kg 一般状况： 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，正常面容，查体合作。 皮肤、黏膜： 全身皮肤粘膜无黄染、发绀、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌，毛发分布正常。 淋巴结： 未触及浅表淋巴结。 头部及其器官： 头颅：无畸形，无血肿、瘢痕，无压痛，毛发分布正常。 眼：眉毛分布正常，无倒睫，眼睑无下垂，结膜无充血、红肿，巩膜无黄染，角膜无溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无发绀，咽腔充血，双侧扁桃体近肿大，左侧扁桃体可见白色脓性分泌物，口腔粘膜光整。 颈部： 颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。 胸部： 胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率20次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。 肺： 视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，呼吸类型，肋间隙无膨隆或凹陷。 触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。 叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界移动度无异常。 听诊：听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音、痰鸣音。心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线上，范围 2 cm。 触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线上，范围 2 cm。未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界如下 左界 右界 左乳线外1cm 右胸骨旁线与右胸骨之间 听诊：心率 120 次/分，心律整齐，心音有力， A2 P2的比较，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。 桡动脉： 脉搏频率120次/分，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。 周围血管征： 无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。 腹部： 视诊：腹部平坦，足月状，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。 触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。肝脾肋下未触及。 胆囊：无压痛，莫菲氏征阴性。 脾脏:肋下未触及。 肾脏：未触及 膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。 叩诊：肝上界在第5肋间，肝浊音界，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。 听诊：肠鸣音 4 次/分，无振水音，未闻及血管杂音。 肛门直肠： 未检查。 外生殖器： 未检查。 脊柱： 脊柱正常，活动自如，腰椎无压痛。 四肢： 四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。辅助检查 血常规（2017.11.17 本院）：白细胞 7