一例支气管哮喘患者的病历分析和用药监护.doc

一例支气管哮喘患者的病例分析和药学监护一、病史摘要：患者马立立，性别:女,52岁，身高160cm，体重60kg，汉族。住院时间：2015年11月6日至2015年11月18日，共13天。主 诉：咳嗽、喘憋1天现 病 史：患者1天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，无痰，症状进行性加重，后出现喘憋，呼吸急促，无发热。咯血，平素无午后低热、盗汗、疲乏无力，无胸痛、心悸，无夜间陈发性呼吸困难，无活动耐力受限，可平卧入睡，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无双下肢水肿，自行口服头孢类药物（具体不详），咳嗽、喘息症状不能缓解，呼叫120入院，院前查体;R25次/分，P 107次/分，BP 150/80mmHg，给予二羟丙茶碱0.25g静滴，地塞米松5mg静注，喘憋症状有所缓解。入急诊后查血常规（11.05） WBC 10.86*109/L，GR 85.4%；血气（11.05）：PH 7.33，PCO2 50mmHg，PO2 93mmHg，S O2 97%；胸片（9.06）：双肺野纹理重，给予头孢唑肟2g，bid，静滴抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg联合二羟丙茶碱0.5g解痉平喘，氨溴索30mg，tid，ivgtt祛痰治疗，咳嗽、喘憋有所缓解，以“支气管哮喘”收入科。起病以来，患者神志清楚，精神可，食欲可，睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。既往史：2型糖尿病3年余，规律服用瑞格列奈、伏格列波糖既往用药史：瑞格列奈1mg，tid，口服；伏格列波糖0.2mg，tid，口服个 人 史：生于北京市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟饮酒史。家 族 史：无过 敏 史：无体 格 检 查：体温：36.7，心率96次/分，呼吸25次/分，血压135/76mmHg，神清，喘憋貌，被动坐位，查体合作，口唇无明显紫绀，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，双肺布满哮鸣音，心律齐，96次/分，未及明显病理杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块，肝脏、脾脏未触及，双下肢无水肿。入院诊断：1、支气管哮喘2、2型糖尿病出院诊断:1、支气管哮喘2、2型糖尿病初始治疗药物药物名称用量频次用法硫酸沙丁胺醇气雾剂100ugtid吸入盐酸氨溴索片30mgtid口服乙酰半胱氨酸胶囊0.2gtid口服吸入用异丙托溴铵溶液500ugtid雾化吸入吸入用布地奈德混悬液1mgtid雾化吸入注射用头孢他啶0.9%氯化钠注射液2g100mlq12h静滴注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgq12h入壶孟鲁司特钠片10mgqn口服茶碱缓释片0.1gqn口服二羟丙茶碱注射液0.9%氯化钠注射液0.5g250mlqd静滴瑞格列奈片1mgtid口服伏格列波糖片0.2mgtid口服简要治疗过程：患者入院后，完善相关化验和检查示白细胞升高，中性粒细胞比例升高，余大致正常，患者无发热，偶有咳嗽，无痰，喘憋明显，诊断为支气管哮喘，给予经验性抗感染治疗，激素冲击抗炎、祛痰、吸入2受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂和茶碱类药物，舒张支气管平喘。患者经治疗后病情好转，激素应用3天后给予减量，应用5天后给予停用，并停用硫酸沙丁胺醇及吸入用异丙托溴铵，改为雾化吸入复方异丙托溴铵治疗，患者病情稳定，于2015.11.17出院。出院带药： 药物名称用量频次用法硫酸沙丁胺醇气雾剂100ugprn吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500ugbid吸入茶碱缓释片0.1gtid口服孟鲁司特钠片10mgqn口服盐酸氨溴索片30mgtid口服乙酰半胱氨酸胶囊0.2gtid口服复方甘草片2片tid口服二、病历分析患者入院时支气管哮喘诊断明确，呼吸道感染及吸入刺激性气体可能为哮喘急性发作的诱因。哮喘的本质是气道炎症，反复发作的炎症可能累计黏膜及黏膜下层，导致气道平滑肌痉挛、结构重塑。哮喘治疗应该兼顾抗炎和解痉两方面，因此入院后给予抗感染、抗炎、平喘和解痉治疗。本例患者入院后，结合病史和相关检查，确诊为1、支气管哮喘2、2型糖尿病。具体用药分析如下：1、抗感染治疗：急性上呼吸道感染多由病毒引起，病程有自限性，一般不需要使用抗菌药物，本患者入院时体温不高，白细胞及中性粒细胞相对值增高考虑为应激性升高，故是否给予抗感染治疗需要进一步探讨，且患者无铜绿假单胞菌感染因素，选用头孢他啶的合理性也值得商榷。2、抗炎：糖皮质激素为最有效的抗变态反应药物，全身使用激素对于哮喘急性发作是必需的，可以迅速减轻或抑制炎症过程，减轻气道阻塞及气道高反应状态，缩短哮喘缓解的时间，使用原则为早期、足量、短程。该患者入院初期使用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg bid 静注，症状改善后改为40mg qd 静注，共使用了5天，且在全身应用的同时给予布地奈德局部吸入，为激素的序贯治疗做好准备。布地奈德起效快，雾化吸入对患者吸气配合要求不高，使用于哮喘急性发作的治疗。3、祛痰：患者未诉明显咳嗽咳痰，但黏液栓塞呼吸道是急性哮喘病情难以缓解的重要原因之一，给予氨溴索30mg tid联合乙酰半胱氨酸胶囊0.2g tid口服化痰，氨溴索可增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度；乙酰半胱氨酸可提供巯基裂解痰液糖蛋白中的二硫腱，促进痰液稀释，且氨溴索可增加支气管纤毛运动，二者协同使痰液易于咳出。4、解痉平喘：患者使用的支气管舒张剂包括：硫酸沙丁胺醇吸入剂、异丙托溴铵吸入剂及静脉用二羟丙茶碱，沙丁胺醇为短效的2受体激动剂，舒张支气管平滑肌作用强，起效快，疗效持续约数小时；异丙托溴铵通过抗胆碱能作用舒张支气管，起效慢但持续时间较长，两药联用有协同、互补的作用。二羟丙茶碱具有舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢的作用，较氨茶碱对胃肠道刺激小，心脏兴奋作用弱，但与应用足量的2受体激动剂相比无优势，期使用值得进一步研究。5、孟鲁司特为白三烯受体拮抗剂，可减轻哮喘症状、改善肺功能并具有一定程度的抗炎作用，可作为轻度哮喘的替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药，且可提高糖皮质激素的疗效，减少糖皮质激素的用量。6、出院带药：患者出院带药有沙美特罗替卡松粉吸入剂，为2受体激动剂+糖皮质激素的复方吸入剂，有扩张支气管及抗炎的双重作用，可作为哮喘长期控制药物，减少哮喘急性发作的频率。7、降糖：患者血糖异常，给予口服瑞格列奈促进胰岛素分泌及伏格列波糖减少糖的吸收。三、用药监护1、血糖：2受体激动剂及糖皮质激素均能引起糖代谢暂时性紊乱，用药期间需监测患者的血糖。2、血钾：2受体激动剂可致一过性低血钾，联合应用茶碱类、糖皮质激素类药物可能导致低血钾更为严重，应注意监测患者血钾。3、预防糖皮质激素不良反应：长期全身应用糖皮质激素可致糖代谢紊乱、食欲增加、水钠潴留、体重增加、满月脸、精神异常、高血液、胃溃疡、股骨头无菌性坏死等不良反应，应注意观察，及时补充钙剂，保护胃黏膜，避免长期使用糖皮质激素。4、心律及血压：茶碱类药物“治疗窗”窄，易引起心律