护理管理制度.doc

。、主任护太和医院制度流程汇编目 录护理管理推进开展优质护理服务的保障制度1责任制整体护理工作制度2患者入、出院、转科/转院护理工作制度与流程3病房管理制度6住院患者管理制度7探视、陪伴管理制度8住院患者外出管理制度9病房财产管理制度10患者财产管理制度11住院病历管理制度12患者膳食管理制度13护患沟通制度14护理二线班制度15护理过程中各种标识的管理制度16各项护理操作前告知制度17外出检查陪送制度18环境管理制度19保护患者隐私制度与措施20晨会制度21患者意见收集管理制度22出院患者护理随访制度23护理巡视制度24护士站、医护办公室管理制度25护士值班室管理制度26病区库房管理制度27血压计的管理28体温计的管理29护理人员一般管理制度30各级护理人员资质审核程序31护理人员准入管理制度32特殊科室护理岗位人员准入管理制度33护理新业务、新技术准入制度34护理人员在职继续教育培训与考评制度35专科护士培养及管理制度36专科护士的使用与管理制度37护理员培训使用管理制度38紧急状态下护理人力资源调配规定和方案:39护理人力资源弹性调配方案41机动护士库建设实施方案43护理排班管理制度45护理人员值班管理制度46护士长管理制度47护士分层级管理制度48人事劳资处、护理部和用人科室共同管理的用人机制49护士管理规定50进修护士管理制度51实习护士管理规定52护理质量与安全管理办法56护理质量管理及持续改进管理措施58分级护理制度59护理分级标准61重点环节应急管理制度64围手术期护理评估制度与处理流程65护理查房制度68节假日护理查房制度70护士长夜查房制度71护理教学查房制度72疑难、危重病例护理讨论制度73护理会诊制度74护理临床路径与单病种护理质量控制制度与流程75疼痛护理管理实施办法76护理病历书写基本规范及管理制度79临终关怀护理制度80临终关怀护理措施81护理评估制度82护理教学管理制度83护理查对制度84护理交接班制度91患者转院、转科交接登记制度92产科病房、产房之间的产妇和新生儿转接制度93产房、产科病房与新生儿科之间的患儿转接制度95产科病房、产房、与手术室之间的产妇转接制度96新生儿科与病房之间的患儿转接制度97急诊科与ICU、病房、手术室之间的患者转接制度98ICU与普通病房之间的患者转接制度100ICU与手术室之间的患者转接制度102手术室（麻醉科）与丨、病房之间的患者交接制度103导管室与病房之间的患者转接制度105腕带标识制度106患者身份识别制度与流程107输液质量与安全管理制度110安全输血管理制度112输血器的使用规定与流程115输血反应处理及报告制度、流程117输血观察及输血反应的预防措施118血液运输箱使用规定119临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度120病区安全用药管理制度与流程121病区预防给药错误的措施123药物过敏试验管理制度124观察和处置患者用药与治疗反应的制度125病区静脉用药配置与使用管理制度127化疗药物配置管理制度*.128病区药品一般管理制度130病区急救车药品管理131治疗室冰箱内药品管理规范132标本采集送检制度133住院患者风险评估制度134常用仪器、设备管理及使用、维护制度与流程135抢救物品使用制度与流程137危重患者安全护理制度138危重患者风险评估制度139危重患者病情变化风险评估制度140危重患者病情变化安全防范措施141危重患者院内交接转运制度及流程143危重患者抢救护理管理制度144急、危、重症患者转入、转出制度145预防患者跌倒/坠床管理制度146预防患者跌倒/坠床的防范措施148患者跌倒/坠床的伤情认定制度150压疮风险评估、管理制度与流程151压疮诊疗与护理规范154预防管路滑脱管理制度156预防管路滑脱防范措施157护理不良事件防范管理制度159护理不良事件报告与管理制度161抢救及特殊事件报告制度164约束用具使用制度165护理质量相关指标定期监测评价管理制度166护理部工作制度167门诊服务中心工作制度168门诊服务中心晨会交接班制度169门诊服务中心安全管理制度170发热、腹泻患者预检分诊工作制度171换药室工作制度172治疗室工作制度173急诊科工作制度174抢救室工作制度175输液室工作制度176急诊ICU管理制度177急诊ICU探视制度178出诊电话登记制度179日间手术室管理制度180ICU的医院感染管理制度181ICU危重患者分级监测制度182ICU危重患者抢救工作制度183ICU抢救及特殊事件报告处理制度184ICU探视制度185ICU护理工作制度186儿科门诊观察室管理制度187PICU管理制度188PICU危重患者抢救工作制度189PICU仪器设备管理制度190PICU探视制度191PICU患者饮食管理制度192PICU护理工作制度193新生儿重症监护病房（NICU)工作制度194NIGU隔离室制度195新生儿沐浴室医院感染管理制度196奶具清洁消毒管理制度197新生儿重症监护室配奶间工作制度198配奶间消毒隔离管理制度199新生儿重症病房(NIGU)探视制度200新生儿重症监护室消毒隔离制度201新生儿安全管理制度203新生儿暖箱消毒隔离制度204产房管理制度205产房医院感染管理制度206产房消毒隔离制度207胎盘处置管理制度208产房更衣换鞋制度209产房仪器设备管理制度210待产室分娩室工作制度211助产质量管理制度212产房安全管理制度213母婴安全管理制度214产科新生儿安全管理制度215婴儿沐浴间安全管理制度216新生儿核对制度217消毒供应中心工作制度218消毒供应中心消毒隔离制度219消毒供应中心查对制度220消毒供应中心交接班制度221消毒供应中心安全管理制度222消毒供应中心下收下送制度223消毒供应中心清洗质量监测制度224消毒供应中心消毒质量监测制度225消毒供应中心灭菌质量监测制度226消毒供应中心质量追溯制度227消毒供应中心物品召回制度228消毒供应中心职业安全防护制度229消毒供应中心去污区工作管理制度230消毒供应中心检查包装区工作管理制度231消毒供应中心灭菌区工作管理制度232消毒供应中心发放区管理制度233消毒供应中心仪器、设备管理制度234消毒供应中心一次性医用品管理制度235消毒供应中心与临床科室联系制度236消毒供应中心植入物及外来器械管理制度237血液净化中心工作制度238血液净化中心交接班制度239血液净化中心护理查对制度240血液净化中心传染病患者隔离制度及措施241血液净化中心职业安全防护制度242血液净化中心医院感染控制监测制度243血液净化中心透析器材提取使用登记制度与流程244手术室管理制度245手术室参观制度246手术室更衣制度247手术室交接班制度248手术患者接送制度249手术室医院感染预防与监控管理制度250手术室消毒隔离制度251手术室清洁卫生制度253特殊感染手术管理制度254手术室无菌技术操作制度255手术室物品清点制度256手术室查对制度257手术标本管理制度258手术安全管理制度259手术室压疮管理制度260手术室预防坠床跌倒事件管理制度261手术室质量追溯制度262手术患者确认制度263手术室医护相互监督制度264手术患者体位安全管理制度265手术室访视制度266网报手术通知单制度267手术器械交接制度268手术室内镜器械管理制度269手术室紧急状态下护理人力资源调配规定和方案270医疗设备、手术器械及物品的清洗、消毒、灭菌及存放规定272接台手术医院感染预防与控制标准操作规程277感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程278手术患者交接制度280手术中安全用药制度281院感管理医院感染管理委员会工作条例282医院感染管理制度285医院感染在职培训教肓制度286医院感染病例诊断、报告制度287医院感染监测制度288重点科室消毒隔离制度290消毒灭菌及环境卫生学监测制度291手卫生制度293无菌技术操作管理规定295消毒隔离制度296复用医疗用品管理规定297一次性使用医疗用品及消毒药械管理制度298多重耐药菌医院感染预防控制制度299普通病房医院感染管理制度300治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度301医务人员传染病职业暴露防护制度302呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度304导尿管相关尿路感染预防与控制制度305导管相关血流感染的预防与控制制度307【护理管理】推进开展优质护理服务的保障制度1、建立院长为第一责任人，医务处、护理部、人事劳资处、财经处、药学 部、后勤中心等相关科室负责人为成员的领导小组。2、领导小组定期召开专题会，研究和解决优质护理工作中存在问题，不断 改进工作。3、根据科室人力资源情况，有计划招聘护理人员，使全院病区护士与实际 开放床位之比达到要求。4、临床各科室主任、护士长为本病区开展优质护理服务的第一责任人，保 证各项措施的落实。5、消毒供应中心、药学部、检验部、后勤中心等部门实行下收下送，减少 护士从事非临床护理工作。6、各部门定期收集、解决各优质护理服务单元反馈的意见和建议，对不能 解决的问题逐级汇报，研究整改。7、严格执行十堰市太和医院优质护理服务考评激励机制。责任制整体护理工作制度1、实施“以患者为中心”的责任制整体护理，为患者提供专业、规范的护 理照顾和护理服务。2、弹性排班，注重人力搭配，体现能级对应，每个责任护士负责一定数量 的患者。3、及时正确评估患者需求，落实基础护理和危重患者护理。4、开展多种形式的健康教育，康复指导，提供心理护理，满足患者个性化需求。5、开展团队合作，加强护理专业内涵建设，促进患者康复。6、开展出院随访及延伸服务，收集意见和建议，提升护理服务。7、定期检查、分析评价责任制整体护理落实情况，实现持续改进。患者入、出院、转科/转院护理工作制度与流程一、患者入院护理工作制度1、建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。2、病房接到入院患者通知后，应当明确专人及时接待入院患者，主动热情、 态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者， 避免等待时间过长。3、责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息， 做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、 探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患 者疑问，并给予帮助。4、责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理 评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、 饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。5、根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同 时，及时与医师沟通患者有关情况。6、遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本釆集工作，帮助患者预约检 查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。7、新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基 础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。附.患者入院护理工作流程图二、患者出院护理工作制度1、建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。2、根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作, 告知出院流程及注意事项。3、结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作， 健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程， 居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。4、为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。5、为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形 式提供随访服务。6、完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。附：患者出院护理工作流程图三、转院/转科护理工作制度1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。2、患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事 项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。3、转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资 料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。4、对转院、转科途中可能遇到的异常情况，有处理预案和具体准备措施。5、转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。病房管理制度1、病房由护士长负责管理。2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，布局有序，注意通风。工作 人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器 有使用要求并专人保管，不得随意变动。4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房 工作。5、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐 目，定期清点。住院患者管理制度1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作， 服从治疗和护理。2、住院病员应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，不随地 吐痰，不在室内吸烟和喧哗。3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改。4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要 药；不得随意到院外购药服用。5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方 可离开。7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。8、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行 保管，严防遗失。9、为了避免交叉感染，病员无特殊情况，尽量不要随意进出其他病室或自 行调换床位。10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。探视、陪伴管理制度一、为促进患者早曰康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。二、陪伴适用原则1、各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。2、病情有可能突然发生严重并发症者。3、疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。4、各种原因造成的精神异常、意识障碍者。5、各种介入治疗、手术后患者。6、语言沟通障碍、失明及失聪者。7、有自杀倾向者。8、年龄过大（超过75岁以上)，年龄过小（10岁以下）者。9、医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。三、凡患者病情需陪伴者，经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有 效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证。住院患者外出管理制度1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，外出期间如发 生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。2、外出须经医生批准，办理请假手续，写明姓名、外出事由、离院时间、 回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。 嘱咐患者注意休息及饮食。4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由 患者本人负责。5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。6、外出应按时返院，返院后及时注明返院时间。病房财产管理制度1、病房财产的领取和管理由护士长全面负责，并建立帐目，做到帐物相符。2、病房财产要根据物品性能和价格分类，专人保管，定期清点。3、患者出院时，值班护士应将被服及其它用品当面清点，发现疑问及时查 寻。工作人员上班时损坏物品，应如实向护士长说明情况，由护士长酌情处理； 由于患者人为的原因造成医院财产损坏或遗失，应由患者照价赔偿。4、物品外借须经护士长允许，抢救器材一般不得外借。5、消耗性物品应根据科室需要量，每月定时报送计划到后勤服务中心。6、精密及贵重仪器，要专人管理。定期检查、维修和保养，有故障应及时 修理，保持清洁和性能完好，报损时要及时请领补充。7、护士长调动时，要办好交接手续。患者财产管理制度在护士长的领导下，病区护理人员应全面负责患者财产管理，患者的财产包 括病历、尸体、财务、活检组织、代煎药品，血、尿、粪标本。一、病区病历管理1、门诊病历由患者自己保管。2、住院期间病历一般不得由非本科或其他人员参阅。经管医生、责任护士 可根据患者诊疗活动的需要，按有关规定进行管理。3、严格执行和遵守病案借阅制度和保密制度。无特殊情况或未经有关部门 同意，外单位一律不得查阅、摘录、复印和拍照本院病案。4、出院和死亡患者的病历须及时、系统地收集、整理、登记，保证其完整 性并交病案室管理。二、尸体管理1、病区患者死亡后，应放置在单间，如条件不具备，可用屏风隔离。2、患者死亡后，要及时进行尸体料理，应有明显标识，尸体所有的器官、 组织未经许可不得擅自摘取，要确保尸体不被动物及人为损坏，需尸检者应按尸 检有关规定执行。3、尸体应尽快移离病区，移交太平间，做好交接班，并履行签字手续。三、财务管理1、病区护士原则上不为患者保管现金，应叮嘱患者将现金交住院收费处或 自存银行。2、患者或家属的贵重物品（如首饰、手机、帐本、遗嘱、存折等）应叮嘱 患者或家属随身携带。特殊情况下如无家属且患者无保管能力，经两人核对无误 后封存保管。四、标本的管理1、采集患者的标本按照标本釆集送检制度执行。2、活体组织标本见手术室标本管理。五、代煎药品的管理1、病房护士承担住院患者中药的送发工作。2、病区护士按时到中药房领回代煎药品，领回后按床号顺序存放，标签明 显，字迹清楚。3、根据医嘱及时将病区的代煎药品送到煎药房，并与煎药人员认真核对煎 药证后在煎煮本上登记签字，以供双方备查。4、遵医嘱按时发放药品到床头，严格执行查对制度，看服到口，防止差错 事故的发生。住院病历管理制度1、医护人员均按住院病历管理要求执行。2、住院病历在病区内要加锁保管，严格交接班。3、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用 后必须归还原处。4、病历一般不允许出病房，需要手术、特殊检查患者的病历由相关科室人 员负责携带。患者出院或死亡后，由病源科室按要求整理，由病案室保管。患者膳食管理制度1、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开具或更改膳食医嘱后，护 士应及时通知营养科和配膳员，并填好饮食牌。2、进餐前停止一般治疗，根据需求协助卧床患者洗手，安排卧位，备好床 上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清 新，以增进患者食欲。3、送餐人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行 饮食查对制度。4、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。5、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同 意后方可食用。6、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳 的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。7、每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患 者合作。8、患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。9、经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。护患沟通制度1、应用护患沟通常用文明礼貌用语，建立全方位、全过程“护患沟通机 制”，遵循“患者第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。 在患者住院期间所从事各项诊疗及护理的全过程，主动与患者沟通，耐心解答 患者及家属提出的问题使患者及家属充分了解医院的信息并被尊重，从而使患 者安心、家属放心。2、护理人员与患者或家属沟通时应体现尊重对方，注重沟通技巧，耐心倾听 对方的倾诉，注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值，对患者的疑问 尽可能地做出满意地解释。3、护理人员与患者或家属沟通时避免使用剌激对方情绪的语气、语调、语 句；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方接受医护人员的意见 和事实。4、护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。护理二线班制度1、各科室根据工作情况配备护理二线班。2、二线班护士必须由经验丰富的骨干护士担任，具备扎实的专业知识和较 强的工作责任心，具有解决问题的能力。3、一般情况下，二线班19:00-21: 00在病房，若危重患者多、工作繁忙时 可适当延长。4、二线班护士值班期间必须到科室巡视病房，了解当班护士对危重患者病 情掌握情况及治疗护理落实情况，遇特殊情况或科室工作较忙时到病房指导或参 与护理工作；对危重患者和重点患者进行查房，了解患者情况，解决疑难问题， 有二线班查房记录；除此以外，科室也可根据实际情况安排其他相关工作。5、二线班护士解决不了的护理问题，应及时向护士长汇报。6、二线班手机保持通畅，当科室有需要时能在15分钟内赶到科室。7、护理二线班须将工作情况在值班登记本上做好记录。8、护士长对二线班职责履行情况进行监控。护理过程中各种标识的管理制度一、病区及设施标识1、病区大门上方标明科室名称，病区的治疗室、换药室、库房等有标识牌， 各病室门口有管床医生和责任护士及病室号和床号的标识牌。2、病室内每张病床有固定床号和床头卡，标识醒目。3、每张病床固定一本病历夹，病历夹上明确标明床号；各科室病历架上按 顺序标明病历序号（病床号）。二、护理过程标识(一）护理级别的标识为：患者床头卡有护理级别标识。患者一览表上的护 理级别标识，以卡片的颜色加以区分。特级护理和一级护理用红色标识卡；二级 护理用黄色标识卡；三级护理浅绿色标识卡，更改患者护理级别时应及时更换标 识卡(二）入院标识：患者入院安排床位后，当班护士应在病区患者一览表、病 床床头卡上作入院标识记录。(三）饮食类别标识：禁食、治疗饮食、普通饮食均在患者床头卡上进行标识(四）药物过敏标识：所有药物过敏试验阳性的患者在医嘱、病历夹、床头 卡上注明过敏药物名称及红色的“( + )”符号；在患者腕带上用红色标记，并注 明过敏药物的名称。(五）所有住院患者均应使用手腕带，标明科别、姓名、性别、年龄、住院号等。(六）其他护理标识1、血型卡分为“A、B、0、AB、RH阴性”的标识卡。2、特殊用药用黄色治疗卡，如强刺激性化疗药（米托蒽醌、吡柔比星、阿 霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等）。3、特殊治疗用红色治疗卡（膀胱冲洗、胃肠内营养)。4、各类导管标识按导管标识管理规范执行。三、护理人员标识护理人员上岗时穿戴相应服饰，悬挂胸牌。行政职务以燕帽上的蓝色横带标 记：护理部主任燕帽上有三横蓝带，科护士长燕帽上有两横蓝带，护士长燕帽上 有一横蓝带，护士戴白色燕帽，无蓝带标记。四、清洁、卫生用具标记1、医院环境卫生所用的拖把，须标上专用范围标识。2、拖把于把手上端涂上相应的颜色；治疗室、换药室、办公室用绿色标记; 走廊用黄色标记；病房、厕所用红色标记。3、治疗室、换药室、办公室、病房、走廊、厕所所用拖把分类悬挂在指定地点。4、垃圾袋标识：医院内的医疗废弃物须按规定分类丟弃，生活垃圾用黑色, 医疗废弃物用黄色。各项护理操作前告知制度1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的及必要性。2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士 应熟练各项操作技能，尽可能做到减轻由操作带来的不适及痛苦。5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。外出检查陪送制度1、各临床科室必须建立外出检查患者陪送陪检登记本，并详细记录科室、 床号、姓名、检查名称及陪送者签名等。2、患者外出检查有专人陪同，危、重患者外出检查必须有医生、护士陪同。 各引流管根据专科要求妥善固定，防止滑脱。3、根据病情备好氧气枕，并必要时备急救用药。带简易呼吸气囊，有插管 者检查插管是否与呼吸气囊衔接好，无插管者带加压面罩。气管切开患者外出检 查前护士应先清理呼吸道痰液。4、平车运送患者过程中，上、下坡时注意保持患者头部在上方。5、陪送过程中，时刻注意患者病情变化，若需抢救时根据病情就地抢救或 迅速转回病房进行抢救。6、检查结束回病房后，安置好患者，整理好床单位。环境管理制度一、门诊环境管理制度1、门诊服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。2、有就诊流程指示图，有各项便民服务措施。3、设立导诊咨询台，导医人员要正确指导患者就医。4、支助服务人员免费为行动不方便的患者提供轮椅、平车，并负责安全护 送，协助患者就诊。5、分诊护士应做好就诊前的准备工作，备好各种检查申请单、处方单及体 检所需用品。6、分诊护士维持候诊秩序，根据患者病情及分科合理有序地安排患者就诊。7、提供私密性诊疗环境，注意保护患者隐私。8、分诊护士要利用广播、电视、宣传资料开展健康教育及新业务、新技术 宣传。9、协助门诊保卫人员经常巡视门诊各科，及时发现并制止违法违纪事件， 保证广大患者安全就医.严禁闲杂人等在门诊各科散发宣传资料。二、病区环境管理制度1、病区应保持安静、整洁，温度、湿度适宜，给患者营造一个良好的休养 环境。2、病区内严禁吸烟，以免污染环境或引发火灾。加强微波炉的管理，严禁 携带易燃、易爆物品，如酒精炉、电器等进入病区。3、加强病区的财产安全管理，注意病区防火、防盗，经常做有关安全方面 的知识宣传，保障患者住院期间的安全。4、医护人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、关门轻、操作轻），限制探 视时间及探视人数，保持病区安静。5、护理人员做好晨、晚间护理，整理床单元，协助整理医、护办公室及值 班室，保持整洁，物品摆设规范；保洁员做好清洁卫生及污物处理，保证病区清 洁整齐。6、定时开窗通风，保持病区内空气新鲜。7冬天及夏天应开启中央空调，以保证病区室内温度适宜，空调开放期间 关闭好门、窗、门帘等；天气干燥的季节可釆取湿式拖地。8、严格执行消毒隔离制度，包括墙面、地面、床单元、空气等的消毒处理， 避免院内感染的发生。9、维护病区的财产安全，注意病区防火、防盗，经常做有关防盗知识的宣 传，给患者提供安全的住院环境。10、病区设有消防措施，备有消防栓，要求人人做到“三会”，即会报警、 会使用消防器材、会疏散逃生，保证消防通道的畅通。保护患者隐私制度与措施一、保护患者隐私制度1、护士应当遵循护士条例中规定的护士的义务，尊重、关心、爱护患 者，保护患者的隐私。2、护士在工作中有获得与患者疾病治疗、护理相关的信息的权利，应为患 者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。3、在工作中不随意谈论患者及家属不愿公开的患者信息。4、在进行暴露性护理、治疗、检查操作时，应关门、用隔帘或屏风保护患 者隐私。5、对涉及到患者隐私或敏感问题的医疗护理信息收集时，应选择合适的环 境和场所，避免信息传播。6、教学、参观等活动应提前告知患者，并征得患者同意。二、保护患者隐私措施1、评估患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，在不违反医疗、护理规定 的原则下尊重患者的民族风俗习惯。2、未经患者或家属同意，护士不得私自向他人公开患者个人资料、病史、 病程及诊疗过程资料。3、护士要注意在言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。4、对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者 保守医密。5、对异性患者实施隐私处处置时，应有医护人员或家属陪伴。6、除重症监护病房外，住院病室要做到男、女患者分室。7、医护人员进行暴露性治疗、护理、检查等操作时，应加以遮挡，并避免 无关人员探视。8、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者 同意，并告之学习内容，不得随意拍照。9、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查 阅病历的，需经病案科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。晨会制度1、晨会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者 均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。2、每曰晨会由夜班护士交待前一曰病室内患者情况，并重点交待夜间危重 患者情况。3、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5、传达各项会议主要内容。6、晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲课时时间可适当延长，但不应 影响正常护理工作。患者意见收集管理制度1、护理部制订护理服务质量考核标准和患者满意度调查表，以问卷形式， 定期组织人员发放满意度调查表，对调查结果进行分析及反馈。2、医院设立投诉电话，随时接受患者的意见及建议。每个病区设有意见簿 或意见箱，患者随时可以将意见填写在意见簿上或投放意见箱内，由护士长每月 查看并及时解决患者所提意见。3、护理部每季度召开全院护理质量评价分析会，认真分析、反馈来自患者 的信息，使护士长和护士了解各科患者对护理服务的满意度，以便进一步改进护 理工作。出院患者护理随访制度1、随访范围：出院后需院外继续治疗、护理、康复和定期复诊的患者以及 其他有特殊情况的患者。2、随访方式：电话随访、咨询、信件随访、QQ在线指导、居家方式、健康 教育大课堂及各种专病俱乐部等。3、随访内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；提醒患 者定时回院复诊；指导患者如何用药、如何康复及病情变化后如何处置；指导患 者建立良好的健康生活方式；征求患者对医疗护理工作的满意度及其建议等。4、随访时间：各专科应根据各自科室实际情况及患者病情和治疗需要而定。 治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访；一般需长期治 疗的慢性患者或疾病恢复期较长的患者出院1月内应随访一次，此后根据病情及 治疗需要定期随访。5、随访档案：建立出院患者随访登记本，各专科对于需要随访的出院患 者，应完善随访信息登记档案，包括姓名、住院号、性别、年龄、联系电话、住 院时间、治疗效果、出院诊断、随访情况、患者需求、解决问题、对住院期间医 院服务的满意情况等内容。6、随访人员：由责任护士、专科护士、护士长、管床医生落实，确保随访 工作及时、规范。7、随访督导：护理部每季度抽查2% 3%的出院患者进行信件随访调查； 科室调查人数不少于出院患者总数的30%。8、随访质控：护士长对出院随访情况每季度进行一次分析，并有记录，对 存在的问题釆取改进措施，不断提高护理服务质量。护理部定期对病区出院患者 随访进行督导、检查，并纳入护理质量管理考核中。9、持续改进：护理部将各种方式收集的信息进行分析和总结，急待解决的 问题立即反馈，并提出整改措施，护理部督导落实；并在每个季度的护理质量与 安全分析会上，向全院护士长和护士代表反馈来自出院患者的满意度、意见和建 议等，使护士长和护士 了解各科患者对医疗护理服务的满意度、护理需求等，以 便进一步改进医疗护理工作。护理巡视制度1、严格执行分级护理制度，根据病情和自理能力，确定护理级别，责任护 士根据护理级别应主动巡视病房及患者。2、巡视时认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处 理。病情危急者，护士应为患者实施必要的紧急救护，及时做好护理记录。3、交接班时，交、接护士应全面巡视病房及患者，详细了解患者的生命体 征、病情、治疗、护理、心理等状况，交接清楚。4、及时观察输液局部及用药反应、疗效等情况，询问患者有无不良反应及 不适；使用强刺激性药物的患者，护士应加强输液部位的检查，预防外渗。5、定时巡视各种管路引流是否通畅、固定是否妥善，观察引流液性质、颜 色及量，并及时记录；如有异常及时通知医生。6、巡视各种仪器的使用状态，发现问题及时处理。7、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压 情况，保持皮肤清洁、干燥。8、巡视时发现患者不在病房，应积极查找患者的去向，并向主管医生、护 士长汇报，与家属联系。通过多种途径没有查找到患者去向时，应向科室负责人、 医务处、护理部、保卫处等汇报，并继续查找患者。9、加强安全隐患的巡査，如防跌倒、防坠床、防自杀、防新生儿丢失、病 房环境、闲杂人员等，杜绝不安全事件的发生。护士站、医护办公室管 理制度护士站、医护办公室管理制度1、室内陈设按护理部规定，物品放置定位、有序、整齐，标识醒目清晰。2、护理人员不得在办公室内聊天，非本院工作人员未经允许不得进入护士 站及医护办公室。不允许患者、陪伴及探视人员翻阅病历。3、保管好室内物品，交接班时应做到事清、物清、室内清洁整齐。4、患者呼叫器信号畅通，听到呼叫信号，随叫随到。护士值班室管理制度1、值班室是护理人员休息的场所，需保持安静、整洁，其他人员不得在此 聚集、闲谈、会客及娱乐，以免影响值班人员休息。2、保持值班室清洁、整齐，不随地吐痰，乱扔杂物。每天清扫卫生，护士 长定期检查。3、保持床铺平整、干净、摆放整齐有序，被套、床单定期更换。4、保持室内空气新鲜，起床后开窗、通风、进入值班室人员离开时应整理 床铺，清理卫生，创造良好的休息环境。5、为保证安全，人员离开时应上锁。病区库房管理制度1、做好库房的保管和供应工作，物品请领应做到有计划性，量出为入。2、科室内各类物品建帐登记，每半年清点，登记签名。做到帐物清楚和相符。3、库房内物品标识清晰、定位放置、摆放整齐、取用方便。4、各类物品妥善保管，做好防腐烂、防发霉、防虫蛀、防盗窃、防损坏工作。5、做好库房安全管理，随时上锁，严禁无关人员进入库房。血压计的管理1、血压计应纳入科室仪器管理范畴，进行登记、使用、维护、保养及校验等。2、各科室应统一在后勤中心领一定数量的血压计（台式水银血压计和电子 血压计），以满足临床工作需要。3、医护人员在使用血压计为患者测量血压时，严格执行血压测量操作规程。4、血压测量完毕，进行一般的清洁处理即可，必要时除血压计袖带外，均 用含有效氯500mg/L的消毒剂进行消毒处理；若袖带污染，应取下进行清洗、 晾干后使用。5、在测量血压过程中，发现血压计测量异常时，应做好“待维修”标识， 及时送设备科维修、检测，严禁使用带故障的血压计为患者进行血压测量。6、血压计在完成测量工作后，交付临床科室使用前，必须按照规定对其测 量值进行校准；血压计校准后，应在血压计上粘贴“合格证”标识，包括校准曰 期、责任人等。7、血压计发生水银泄露按预案处理。体温计的管理1、各科室应根据工作需要，统一在器材科领取一定数量的体温表。2、体温表的数量满足患者需要。3、每班交接时清点体温表的数量，并有登记。4、医护人员在使用体温表为患者测量体温时，严格执行体温测量操作规程。5、体温表用后及时用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒，30min后取出，清 水冲洗，晾干备用，每天更换消毒液一次。6、每周进行体温表大消毒一次。治疗护士清点体温表总数，用肥皂水认真 擦洗每支体温表，清水冲洗后放入有效氯500mg/L消毒液浸泡。30min后取出， 用清水冲洗，将体温表甩至35C以下，分次放入40C温水中，3min后取出， 检测体温表的外观及测量准确性，误差 0. 2C或出现裂缝等不能继续使用， 需要更换。7、体温表遗失、摔碎应及时补充。8、体温表破碎水银泄露按预案处理。护理人员一般管理制度从事临床护理工作的人员必须是取得中华人民共和国护士执业证书，并经过 注册的护理专业人员。管理依据为护士条例等相关法律法规。1、护士编制由各科护士长与专科主任协商后预报次年编制；护理部根据医 院发展需求、人员变动及科室编制预报情况进行编制预算，报人事劳资处；人事 劳资处根据缺编岗位实行公开招聘。2、新职工在上岗前须接受医院人事处、护理部的岗前培训及能力测评。3、护理人员在岗期间必须着装整齐，严格遵守各项护理操作规程及护士行 为准则。5、护理人员的岗位调配由护理部统一安排。遇大型抢救及临床守护、外援 等紧急任务时，护理部应合理地调配人力资源，保障医疗急救任务的完成。6、护理人员调离本院或护理岗位，由本人提前30日提出申请，经护理部讨 论同意，报人事处、院领导审批，再办理相关手续方可离院。7、为提高护理人员的专业水平，护理部依据计划选送德才兼备的护理人员 进修学习。各级护理人员资质审核程序人事劳资处、护理部每年1次对护理人员资质进行资质审核, 新护士入院时审核，人人审核合格Y护士：新护士大专以上学历、岗前培训考核合格，试用期考核 合格，取得护士执业证书。所在护理单元审核能否独立胜任临床护理工作护师、主管护师、副主任护师师：学分考核达标、经 过专业培训，通过全国技术职称晋升考核，护理部、所在护理 单元审核是否能胜任岗位工作yNO、NK N2、N3、N4级护士：按照护士岗位管理方案进行资质审核人事劳资处、护理部对护理人员资质审核管理中存在的问题与 缺陷制定整改措施进行整改护理人员准入管理制度1、年满18周岁，经过正规护理专业院校培训获得大专及以上毕业文凭。2、热爱护理专业，品学兼优，遵纪守法，工作责任心强，经考核合格。3、身体健康，无任何传染病及慢性疾病，五官端正，体检合格.4、符合以上基本条件经医院考核小组面试、理论、操作和实际工作能力考 试合格后，经过岗前培训后方可进病房试用。5、试用期满，取得中华人民共和国护士执业证书并注册后，经用人科 室、护理部考核合格可独立上岗。6、急诊科、ICU、手术室、新生儿、产房、血液透析中心等按特殊科室护理 岗位人员准入制度执行。特殊科室护理岗位人员准入管理制度对急诊科、ICU、手术室、新生儿、产房、血液透析中心等特殊、重点科室 应实行护理岗位人员准入制度。1、具备护理大专及以上学历，取得中华人民共和国护士执业证书并注 册（持有母婴保健技术资格证的护士方可单独从事助产工作）。2、完成特殊、重点科室专科理论、专科技术培训及临床实践，经考核合格。3、掌握特殊、重点科室工作制度、岗位职责、工作流程。4、熟练掌握专科仪器、设备的使用及维护。5、掌握专科常见疾病的护理常规、并发症的观察和护理、急危重症患者抢 救技术。6、能对专科患者进行有效的健康教育指导。7、具有一定的病情综合分析能力，善于运用逻辑思维发现工作问题、处理 问题。8、具备高度的责任心和慎独精神，独立工作能力较强。9、具备良好的协调沟通能力及团结协作精神。护理新业务、新技术准入制度1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体 制和申报、准入流程严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常 规，未经批准的不得开展。2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要， 与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过 的项目和未使用的临床护理新方法被认定为新技术、新业务。4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的 内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。5、临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床 应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。护理人员在职继续教育培训与考评制度一、培训制度1、岗前培训：新调入及新毕业的护士需参加岗前培训，并认真填写培训手 册。岗前培训分三个阶段进行：第一阶段（技能培训）：由护理部负责完成，主要进行基本护理技能操作培训。第二阶段（理论培训）：由护理部负责完成，对新职工进行护理安全、护理 质量、院感管理、护患沟通等公共知识的系统培训。第三阶段（专科培训）：由所在的科室负责完成，主要培训内容为专科知识 与专科技能、相关职责、制度、应急预案、工作标准、护理工作程序等。2、分层级培训：对护士进行分层级培训，建立各层级培训手册和培训计划 并落实，釆取导师制带教。3、专科护士培训：遴选工作3年以上、大专以上学历，热爱本职工作，护 理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护士培养对象。通过接受省级卫 生行政部门组织或委托的