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供港澳蔬菜生产加工企业备案申请表企业名称联 系 人电 话传 真 申请日期 年 月 日初次申请 变更申请 出入境检验检疫局制企业基本情况企业名称（中英文）企业地址（中英文）机构组织代码负责人电话检验员电话联系人电话厂区面积（平方米）人数主要加工品种年加工量(吨)使用的水源情况加工设施情况防疫措施情况实验室情况厂区周围环境情况医院： 有无垃圾场： 有无化工厂： 有无其他污染源： 有无提交材料清单营业执照复印件 有无法定代表人身份证复印件 有无厂区平面图、车间平面图 有无工艺流程图 有无企业质量安全管理体系文件，包括： 企业管理制度 有无卫生防疫制度 有无加工处理出入仓管理制度(核销制度) 有无进货查验记录 有无出厂检验记录 有无冷藏设施管理 有无其他相关文件： 备 注负责人签 名检验检疫部门审核意见现场考核结论： 符合；基本符合；不符合不符合项及整改要求： 考核组成员： 年 月 日整改措施及完成时间： 申请人（签字）： 年 月 日跟踪验证结论： 跟踪验证评审合格；。跟踪验证评审不合格。跟踪检查人员(签名)： 企业负责人(签名)： 年 月 日
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