多器官功能衰竭综合征新.ppt

多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsydrome，MODS),吴之坤,MODS发展历程,一战,二战,50s朝鲜战争,60s越战,休克死亡,输血休克死亡,休克复苏后少尿急性肾衰,病情稳2d输定1-血ARFARDS,一前言,70s1973年Tilmey报道18例腹主动脉破裂手术成功病情稳定后不久相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭90死亡(称为序贯性系统衰竭)由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。1977年Eiseman和Fry分别将其命名为多器官衰竭(multipleorganfailueMOF)和多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF),80sMODS是医学研究的热门课题，认识不断深入90s1991年美国胸科医师学会和危重病急救医学学会(ACCP/SCCM)提议将MOF和MOSF更名为MODS，得到国际上认可，我国的认识也与此同步,1973Tilney等序贯性系统衰竭1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）(multipleorganfailue)Border等多系统器官衰竭（MSOF）(multiplesystemorganfailure)Schieppati等多器官系统不全综合征1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征,多器官功能障碍综合征,指在严重感染、脓毒症、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的2个或者2个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征。,创伤感染休克,24小时后,多个系统器官衰竭,二概念,注意,1.强调原发致病因素是急性的。2.强调器官功能障碍的进行性和可逆性。3.强调是一种综合征。4.强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1.MODS患者发病前器官功能良好2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。,三发病率,MODS在高危人群中的发病率约6%7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%100%不等，平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为15%30%2个器官衰竭的死亡率为45%55%3个器官衰竭的死亡率为80%4个以上器官衰竭很少存活。MODS是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%80%。,常见的高危因素,四病因,MODS的病因是复合性的可为感染性病因和非感染性病因两类。,致病微生物及其毒素直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放引起全身性炎症反应；部分患者虽无感染证据但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败血症相同(有人称之为无菌性败血症)，现把这些通称为SIRS。,1、概念：系指因感染或非感染性因素的打击所致的机体高代谢（高耗氧量、氧耗与氧供出现病理性依赖、高血糖、蛋白质分解代谢增强出现负氮平衡及高乳酸血症）、高动力循环（高心排出量、低外周阻力）及过度的免疫反应。,2、SIRS的诊断标准：(1991年ACCP/SCCM)（1）体温38C或90次/min；（3）呼吸频率20次/min或PaCO212.0109/L或0.10；（5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃的细菌或病毒或真菌感染的确实证据，但血培养可以阳性或阴性。,3.主要病理生理变化：(1)全身持续高代谢状态(2)高动力循环（CO）(3)以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放,4.SIRS与MODS的关系：SIRS的严重程度和MODS的发生及病死密切相关。Rangel-Frausto等前瞻性研究了3708例的危重病2527例(68.1%)符合2项或2项以上SIRS标准者死亡率，其中符合2项者1206例，死亡69例(5.7%)3项者924例，死亡84例(9.1%)4项者397例，死亡71例(17.9%)总死亡率为8.9%，全部死于MODS。,（二）代偿性抗炎反应综合症（CARS）：1996年Bone根据机体在感染或创面刺激下，不仅能释放促炎介质（TNF-、IL-1、IL-6、IL-8、前列腺素、白细胞脱颗粒产物等）,同时也大量释放内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-受体、转化生长因子等），提出了代偿性抗炎反应综合症的概念，当机体中SIRS或CARS保持平衡，不会引起器官功能损害，但当炎症反应占优势时，即炎症抗炎，表现为SIRS；当抗炎反应占优势时，即抗炎炎症，表现为CARS。但无论SIRS或CARS何者占优势均反映了炎症反应的失控和内环境失去了稳定，因而进一步明确了SIRS是导致MODS的重要原因。,（三）脓毒症（sepsis，有译为“全身性感染”“菌毒血症”）是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征，其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。一般认为，脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致，并不是细菌或毒素直接作用的结果。,原发性：由原始病因直接作用的结果，故出现早，全身炎症反应不显著,(四）原发性和继发性MODS,继发性：原始损伤引起SIRS，过度的全身性炎症反应造成远隔器官功能不全，所以原始损伤发生后有一段时间临床表现病情稳定，然后出现器官功能不全。,二次打击,一次打击（如缺血/再灌流）二次打击如感染原发性MODS全身性炎扩大或增强全继发性MODS症反应身性炎症反应死亡恢复死亡恢复,五发病机制,细胞因子的激活和介质释放,缺血再灌注损伤,氧供与氧耗的失衡,微血管的凝血病,细胞凋亡的失控,1发病机制,细胞因子:是由不同炎症细胞释放的多种小分子信号肽功能:机体防御、伤口愈合和有关代谢的重要功能，对内稳态平衡发挥主要作用,2发病机制,缺血再灌注损伤,组织血灌注障碍组织缺氧无氧性代谢血流再分布酸中毒炎性介质缺血/再灌注损伤细胞功能障碍SIRS/脓毒症MODS,3发病机制,氧供与氧耗的失衡,氧供,氧耗,氧供与氧耗的失衡1.MODS初期，机体呈高代谢状态，氧摄取和氧耗增大。2.组织缺氧(Hb降低、CI下降、低氧血症、DIC和酸中毒等)；从而发生氧供需失衡。3.肝内氨基酸代谢障碍，机体只利用在肝外代谢的支链氨基酸代谢产能，导致氨基酸谱变化及蛋白合成障碍。故蛋白质合成旺盛的器官和系统如免疫、肝脏、胃肠道等常首先受累。,4发病机制,微血管的凝血病凝血缺血组织损伤抗凝,5发病机制,细胞凋亡的失控细胞凋亡是一种生理学进程，通过细胞激活内在的程序引起有控制的细胞死亡，凋亡的细胞呈有膜的空泡被巨噬细胞所清除而不引起炎症反应。正常细胞主要在如下进程，如胚胎发育，免疫成熟、老化、上皮表层的细胞转化以及炎症的消除凋亡表达。在危重病时细胞凋亡表达发生了变化，淋巴细胞和肠上皮细胞凋亡增加,中性粒细胞则延迟。这种细胞凋亡过度表达是可能涉及肝、肾和心脏等发病机制。,六多器官功能变化特点,肝脏,肾脏,肺功能障碍,肺泡毛细血管膜通透性增高肺组织缺血和活化的炎性介质引起肺泡型细胞代谢障碍内皮细胞损伤将影响肺血管的调节功能肺微血管循环障碍和血栓栓塞，引起通气-血流比率失调，提高了混合静脉血的掺杂。当前对ARDS是否MODS的早期表现，还是独立的病症尚有不同意见。MODS病人常最先出现肺功能不全，轻者称为急性肺损伤，严重的称为ARDS。,肾功能障碍,有效循环血量肾启动代偿机制保持有效循环血量肾脏低血灌流肾素释放肾氧供内皮素释放、血管紧张素血管紧张素输入和输出近端肾小管醛固酮释放远端血管收缩Na+再吸收肾小管Na+再吸收氧耗量增加肾功能障碍,主要表现为ARF。目前认为，肾功能障碍最初表现为GFR，随后出现蛋白尿和肾小管细胞管型。超微结构显示肾小管周围毛细血管内皮细胞水肿。发生率仅次于肺、肝，约40%50%，在决定病情的转归中起关键作用，有肾衰竭者多死亡。危重病人发生肾衰竭的危险因素：低血压全身性感染肾性毒物,胃肠道功能障碍,IgA致病菌在胃内繁殖肠内生态环境失衡单核-巨噬细胞系统的抑制肠粘膜萎缩和肠内防御机制和削弱,肝功能障碍,对代谢的影响对免疫的影响主要表现为黄疸和肝功能不全。原因机制：创伤、休克、全身性感染肝血流肝线粒体氧化还原电位肝细胞、枯否细胞能量代谢障碍多种损伤因素促发内源性细菌、毒素吸收入血对肝细胞直接损伤组织碎片和溶血后RBC碎片被枯否细胞大量吞噬单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制对感染的易感性枯否细胞激活后产生TNF、IL-1及其它炎症介质组织损伤,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,创伤肠粘膜屏障功能细菌、内毒素吸收失血休克肝血供Kupffer功能受抑清除细菌,内毒素大量使用广谱抗生素肠道菌群失调细菌、内毒素血症细菌移位激活巨噬细胞MODS产生TNF、IL-1,心功能障碍,MDF冠状血流减少内毒素的毒性,血液系统功能障碍,血液系统功能障碍1.血小板耗损增加或血管内“拘留”引起的血小板减少症；2.骨髓抑制所致的红细胞生成障碍,一、肺改变：支气管肺炎,占81.6%肺出血,占65.3%，肺淤血、水肿、炎性细胞浸润二、肝改变：淤胆、淤血、淤滞其它病变：如消化道出血、食道静脉瘤破裂、肝脏缺血性环死三、肾改变：肾小管变化：混浊肿胀，变性，间质变化：水肿及淋巴细胞浸润四、血液：弥漫性血管内凝血(DIC):五、脑改变:神经细胞肿胀，空泡变、皱缩甚至坏死胶质细胞增生，间质有粘性细胞浸润六、心脏改变:心内膜可出血、坏死，线粒体消失,七分子病理生理机制,细胞膜：有多处破裂，化学介质、降解的细胞器、核酸、酶分子及其底物向血液中释放，如钾改变。线粒体及粗面内质网：空泡变到气球变，细胞内水肿，表明钠钾泵的紊乱与衰竭，离子重新分布，钙离子在细胞内增加，意味着细胞“缓慢死亡”。溶酶体：大部分变成吞噬小体，溶酶体酶的大量释放核膜：多处溶解，染色质浓集及溶解。核仁浓集或溶解，RNA合成的终止，DNA紧旋作用,上述MODS的细胞病变系由可逆性细胞内Na+-K+泵紊乱、ATP下降，其本质是细胞急性缺氧的改变，有学者称之为休克细胞，其损伤可波及心、肺、脑、小肠、肾、肝、脾、血细胞。组织细胞和免疫炎性细胞一般经历的过程为：轻微损伤、亚致命损伤、细胞凋亡、坏死、累计到一定程度则出现脏器功能障碍乃至衰减。,失控性炎症反应细菌移位和内毒素的作用器官缺血和再灌注损伤,创伤感染休克,多个系统器官衰竭,八诊断标准,临床表现与体征生理学和生物化学的测定参数,判断标准,目前尚无统一标准，各家根据自己的经验提出各自的标准，比较共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS，患者有明显呼吸困难PaO2177mol/L(2mg/100ml)。,目前尚无统一标准，各家根据自己的经验提出各自的标准，比较共同的有如下方面：3.肝衰竭：黄疸或肝功能不全，血清总胆红素34.2mol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的两倍以上，有或无肝性脑病。4.胃肠道衰竭：发生胃肠粘膜应激性溃疡，内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血，患者可突然呕吐，溃疡出血24h内需输血1000ml以上才能维持心肺功能。,5.心功能衰竭：突然发生的低血压，CI1.5L/min/m2,对正性肌力药物不起反应。6.凝血系统衰竭：血小板50109/L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的2倍以上，纤维蛋白原200mg/100ml，有纤维蛋白降解产物存在，临床上有或无出血。7.CNS衰竭：表现为反应迟钝，意识混乱，轻者定向力障碍，最后出现进行性昏迷。8.免疫防御系统功能衰竭：主要表现为菌血症或败血症。,4个阶段病程临床表现,严重程度评分,九预防,MODS一旦发生，救治十分困难，因此要重在预防早期发现，早期治疗,预防1对于创伤休克病人尽早充分有效复苏,早期加强肺的管理防治肺部并发症尽早给予大剂量抗氧化剂尽早发现SIRS的临床征象，及时采取治疗措施,预防2预防和控制感染,创伤感染病人，及时彻底清创严格无菌操作避免肠道污染,预防3维持内环境稳定,改善全身状况保持体内水、电解质、酸碱平衡消除病人紧张焦虑或抑郁情绪,预防4加强肠道保护,尽早胃肠道进食使用抗生素注意肠道厌氧菌的保护防治应激性溃疡,预防5加强系统或器官监测,常规监测血流动力学和呼吸功能监测肠粘膜PHPOT、GPT凝血功能,十治疗,1.消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发性疾病；2.改善和维持组织充分氧合，支持呼吸和心血管系统的功能，保护肝、肾等器官功能；3.合理应用抗生素；4.充分的营养支持；5.特异性治疗。,1病因治疗,消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发的疾病。,2氧合治疗,改善和维持组织充分氧合，支持呼吸和心血管系统