常见心律失常.ppt

2019/11/19,1,常见心律失常,柘城县人民医院心电图室郭晓川,2019/11/19,2,心电图已应用一百余年，目前仍具有极重要的临床价值尤其在诊断心律失常方面至今仍是其它方法不可替代的本课件主要介绍一些临床工作中常见的、医护人员应该掌握的基本心律失常现象为易于学习记忆,课件制作的尽量精简,不当之处还望大家指正,2019/11/19,3,心脏传导系统,2019/11/19,4,心律失常按其发生原理分类,2019/11/19,5,本课件中主要介绍,1.窦性心律失常（过速、过缓、不齐、停搏）2.早搏（房性、交界性、室性）3.异位性心动过速（室上性、室性）4.逸搏心律（交界性、室性）5.扑动、颤动（心房、心室）6.房室传导阻滞（、度)7.心室内阻滞(左、右束支）8.预激综合征其中最常见的依次为：窦性心动过缓（速），房早，室早，房颤，右束支阻滞,2019/11/19,6,分析心电图前应该注意,记录心电图时是否是标准走速（25mm/s)及标准电压（10mm/mv)。在平时工作中心电图机及监护仪参数设置为这种标准模式排除伪差（基线不稳、非心电波形的异常干扰波）。确认电极、导线的良好接触及被检查者处于安静平卧状态可以避免伪差根据心电图波形检查心电图电极连接有无错误（最常见的错误是左右电极颠倒）,2019/11/19,7,如何分析一份心电图,1.确立心律：找出P波（即心房激动波），观察其形态、节律，分析心房激动波（P、F或f波）与心室激动波（QRS波）之间的关系，测量心房心室率若两者无关，则根据QRS波的形态、节律，确立心室激动的起源及为何心律2.检测分析各导联波形：观察各波段形态是否正常，测量各波段时限有无延长及缩短，电压有无异常，ST段、T波有无变化,2019/11/19,8,1.窦性心律失常,窦性心动过速（心率100次/分)窦性心动过缓(心率0.12秒发生机制多由折返引起,普肯耶纤维或局部心室肌的传导速度或不应期存在差异,是产生折返激动的基础持续性室速可导致血流动力学状态的迅速恶化,如得不到及时有效的处理可导致猝死,2019/11/19,30,室速,由于发生折返的位置不同,室速时宽大畸形的QRS波可以表现为多种形态,2019/11/19,31,室速,2019/11/19,32,室速,2019/11/19,33,多形性室速,宽大畸形的QRS波呈多种形态，易发展为室颤,2019/11/19,34,室速,2019/11/19,35,4.逸搏心律,当窦房结由于某种原因不能正常发放激动(包括发出激动的频率减慢或停搏)时,或发出的激动因传导障碍而不能下传时,低位的起搏点将从正常的抑制效应中解脱出来,以其固有的频率发出一个或一连串冲动.若仅发出1-2个称为逸搏,发出3个以上为逸搏心律.此系一种心脏自身的保护机制.按起源部位命名,以交界性多见(频率40-60次/分,QRS波形态正常),室性次之(频率20-40次/分,QRS波宽大畸形).,2019/11/19,36,交界性逸搏心律,各导联QRS波群前无P波,少数可于QRS波前后出现倒置的逆行P波上图心率50次/分,QRS波形态正常,2019/11/19,37,室性逸搏心律,宽大畸形的QRS波前后无P波(或有不相关的P波),2019/11/19,38,5.扑动、颤动（心房、心室）,2019/11/19,39,心房颤动,房颤是常见的心律失常之一,发生率仅次于窦性心律失常和早搏.一般认为由心房内和肺静脉内的激动折返引起P波消失,代之以形态各异的f波(在V1导联最明显,其次是,导联)心室律绝对不齐，QRS波形态一般正常,2019/11/19,40,快速型心房颤动,平均心室率100次/分的房颤称为快速型心房颤动（上图）平均心室率60次/分的房颤称为缓慢型心房颤动,2019/11/19,41,心房扑动,发生机制为心房内大折返环路激动正常P波消失，代之以形态间距相等的“锯齿”状的F波（在V1、导联明显，F波一般以2:1，4:1等比例下传心室），QRS波形态一般正常若房室传导比率固定时心室律可匀齐(上图4:1传导)房颤和房扑多见于风心病和冠心病等器质性心脏病，房颤比较多见,2019/11/19,42,心室扑动,心室扑动简称室扑，是介于室速与室颤之间的极其严重的心律失常.临床少见，多数很快转为室颤,发生机制是激动在心室内大而固定的折返环路上产生环行激动宽大畸形的QRS波形成大振幅的、形态节律比较规整的、类似“正弦曲线”的心室扑动波，频率多180250次/分,2019/11/19,43,心室扑动,2019/11/19,44,心室颤动,简称室颤,是心脏停跳前的短暂征象,常迅速致死,发生机制由折返激动所致QRS波完全消失,代之以形态各异、大小不同的心室颤动波,2019/11/19,45,心室颤动,第一条心电图前四个QRS波为窦性搏动，随后突然出现的室颤，振幅大于0.5mV,称之为“粗”颤，电击除颤效果较好第二条心电图颤动波振幅小于0.5mV，称之为“细”颤,2019/11/19,46,6.房室传导阻滞,房室传导阻滞（一、二、三度）,2019/11/19,47,一度房室阻滞,（左图患者P-R间期轻度延长为0.25秒；右图患者P-R间期延长达0.44秒）1.P-R间期大于0.2秒（老年人大于0.22秒，14岁以下儿童大于0.18秒）2.一度房室阻滞多见于心肌炎，冠心病及老年性传导系统退行性病变，也可见于正常人以及某些药物影响（洋地黄、-受体阻滞剂等），一般无重要临床意义,2019/11/19,48,二度型房室阻滞,P-R间期逐渐延长,直至发生一次QRS波群脱漏,如此周而复始二度1型房室阻滞大多为一过性的,常因洋地黄过量、急性下壁心梗、心肌炎等引起，病情好转后可消失；正常人可在睡眠中因迷走神经张力增强而出现,2019/11/19,49,二度1型房室阻滞,2019/11/19,50,二度型房室阻滞,P-R间期恒定（多数正常，少数延长），突然发生QRS波群脱漏二度型房室阻滞发生在房室结以下部位，比型少见，几乎都是病理性的，易进展为高度及完全性房室阻滞，是安装起搏器的适应症,2019/11/19,51,三度房室阻滞,完全性房室分离，P-P与R-R各自规律出现，没有固定的P-R间期，且心房率快于心室率心房激动可以是窦性，也可以是房颤、房扑心室激动为节律匀齐的逸搏心律1.交界性逸搏心律（QRS波形态正常）2.室性逸搏心律（QRS波宽大畸形）,2019/11/19,52,三度房室阻滞,三度房室阻滞、交界性逸搏心律,2019/11/19,53,7.心室内阻滞（左、右束支）,2019/11/19,54,右束支阻滞,QRS波形态改变：V1或V2导联QRS波群呈rsR、或M型（最特征性的改变）QRS波时间增宽：0.12秒的称为完全性右束支阻滞，0.12秒的为不完全性右束支阻滞常见于冠心病、肺心病、心肌病等，没有器质性心脏病的单纯右束支阻滞一般无重要临床意义,2019/11/19,55,完全性右束支阻滞,V1导联呈大R型，V2导联呈大M型，QRS波时间大于0.12秒,2019/11/19,56,不完全性右束支阻滞,V1导联呈rsr型，QRS波时间小于0.12秒,2019/11/19,57,左束支阻滞,QRS波形态改变V5、V6、aVL导联呈R型，R波顶端粗钝或有切迹QRS波时间增宽0.12秒的为完全性左束支阻滞，0.12秒的为不完全性。完全性的比较多见左束支阻滞与右束支阻滞相比更多见于器质性心脏病，预后较差，30岁以下的正常人发生完全性左束支阻滞的非常少见,2019/11/19,58,完全性左束支阻滞,2019/11/19,59,8.预激综合征,2019/11/19,60,预激综合征,又称W-P-W综合征,房室间除有正常的传导系统外,还存在异常的房室传导束(旁路),来自心房的激动可通过正路和旁路同时下传心室。由于旁路的存在为激动在