冠心病介入手术风险评估.doc

_ 冠心病介入手术患者风险评估患者PCI相关的风险主要来源于手术本身的风险以及围术期用药所带来的风险。前者包括术中各种并发症，如血管急性闭塞、冠脉穿孔、支架脱落、外周血管损伤及栓塞等；后者主要包括过敏、肾损害以及出血等。这些风险发生的概率主要与患者的基本情况和基础疾病以及冠脉病变的解剖特点有关，当然与术者的判断、操作以及围术期的处理也有一定关系。在进行介入治疗前，不仅仅要考虑手术的适应证以及患者可能的获益，同时也要对手术风险有充分的估计，仔细复习患者的病史以及冠脉造影影像是进行全面风险评估的基础。1患者基本情况及基础疾病因素（1）年龄 年龄超过75岁是高并发症的发生率一项主要的临床因素。在80岁以上患者中，尽管大多数的介入治疗方法都是适用的，但介入与非介入血运重建治疗的风险均明显增加。在接受PCI治疗的80岁以上的患者中，更多地合并心肌梗死、左室收缩功能不全及心力衰竭。在支架时代，与80岁以下患者相比较，80岁以上患者院内及长期死亡率、血管及出血并发症增加，但手术成功率及再狭窄率无明显差异。一项比较不稳定型心绞痛及非5T段抬高性心肌梗死患者早期介入及早期保守治疗的研究发现，对于年龄大于65岁的老年患者而言，早期介入治疗可以使6个月时的死亡及心肌梗死的绝对风险降低4.8，相对风险降低39。而事后分析发现，对于年龄大于75岁的患者而言，早期介入治疗可以使6个月时的死亡及心肌梗死的绝对风险降低10.8，相对风险降低56。但与保守治疗相比，介入治疗明显增加出血的风险（16.6VS6.5，P=0009）。评价阿昔单抗与支架或球囊在ST段抬高性心肌梗死介入治疗降低晚期并发症的CADILLAC研究结果显示，无论是否使用阿昔单抗，1年死亡率随年龄增加而增加：小于55岁者为1.6，55-65岁为2.1，6575岁为7.1，而75岁以上为1l（P0.0001）1年时卒中及主要出血的发生率在老年人中也明显增加。在老年患者中使用阿昔单抗被证实是安全的，但并不能获益。与单纯球囊扩张相比，常规支架置人可以降低1年靶血管重建率（7.0VS17.6，P0.0001）及亚急性及急性血栓发生率（0VS2.2，P=0.005）。有人认为，如果更多的老年患者入选到研究中，使用支架及血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂的危险获益比可能会增加。因此，在准备对老年患者进行介入治疗时，一定要考虑到高并发症及出血的风险。（2）性别 与男性相比，接受PCI的女性患者更倾向于高龄、更多地合并高血压、糖尿病、高脂血症以及其他共患疾病。同时，女性患者更多地表现为不稳定型心绞痛及更高级别的心功能分级（NYHA或级）。尽管女性患者总体危险性较高，但其冠脉病变的程度与男性相似或轻于男性。另外，尽管女性患者多支病变少于男性，左室收缩功能高于男性，但心力衰竭比例高于男性，这主要与女性患者更多地合并左室舒张功能不全有关。早期的报道提示女性患者手术成功率较低，而以后的研究发现无论是造影结果还是术后心肌梗死及急诊搭桥手术的比率均无明显性别差异。几项大规模的注册研究结果显示，女性患者的院内死亡率明显高于男性患者。而且，即使校正了女性患者基线的高危因素，女性本身仍然是PTCA术后急性期死亡率增加的独立的危险因素。有人认为血管内径小以及高血压心脏病是女性患者术后死亡率增加的可能机制。尽管有些研究提示在校正了体表面积后女性不再是独立的危险因素，但体表面积的影响尚未在大规模的研究中进行评估。女性患者高的血管并发症、冠脉撕裂及穿孔发生率被认为与血管床小有关。血管内超声检查发现，在校正了体表面积后，斑块的形态以及管腔的内径不存在明显的性别差异，提示血管大小的差异是引起男女性别间早期及晚期预后差异的主要因素。还有人认为，女性患者由于更多地合并左室肥厚，在PTCA过程中对容量转移及一过性缺血的耐受性差。另外，无论是男性还是女性，心力衰竭都被认为是术后死亡率高的独立的预测指标。与男性相比，女性患者出血及血管并发症的发生率较高。这种高的并发症发生率可以通过使用较小的鞘管、早期拔除鞘管、使用经体重调整的肝素：剂量及相对弱的抗凝强度得以改善。在女性患者中使用血小板b/a受体拮抗剂并不增加主要出血的风险。与昔通肝素相比，在择期PCI中直接凝血酶抑制剂比伐卢定可以减少男女性术中出血（中度出血）的危险。（3）心脏功能 患者心脏的功能主要体现在症状和客观检查两个方面，前者主要是NYHA心功能分级，后者则体现为左室射血分数。二者并不平行，原因众多，但是在某种程度上是因为后者主要反映心脏的收缩功能，而即使收缩功能正常。如果患者有严重的舒张功能不全的话，也会有心功能不全的症状。无论是以NYHA心功能分级判断还是以LVEF判断，心功能受损的患者，发生严重心脏事件的风险更高，预后更差，因此更能够从积极的介入治疗中获益。同时，这部分患者接受介入治疗后，无论是近期（30天内或出院前）、中期（6个月）还是远期（1年以上），无论是在PTCA时代还是目前DES广泛应用的时代，其预后都较无心功能受损的患者更差。因此，在术前对患者心功能状态准确的判断是非常重要的。对于某些心功能不全的患者，外科手术可能是比PCI更好的选择。（4）糖尿病 在TIMI-B研究中，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者死亡率明显增加：6周时为11.6VS4.7，1年时为18VS6.7，3年时为21.6VS9.6。首次心肌梗死的糖尿病患者随机接受早期介入治疗的42天死亡率为14.8，而随机接受保守治疗的42天死亡率为4.2（P60ml/（min1.73m2）为1.0，而任何程度的肾功能不全患者其发生心血管疾病以及心脏事件的风险均高于肾功能正常者。这与肾功能不全患者同时大多具有心血管疾病的危险因素，并且肾功能不全可导致炎症状态、高同型半胱氨酸血症以及凝血系统的激活有关。肾功能不全是出血的重要预测因素，其主要出血事件的风险比达到1.53，而出血并发症会导致死亡率增加。另外，对于肾功能不全的患者，特别是GFR200秒。如PCI术前812小时接受过标准剂量的依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素；如PCI术前8小时内接受过标准剂量的依诺肝素皮下注射，无需追加依诺肝素（1类推荐，证据水平B）。但应注意防止鞘管内血栓的发生，必要时增加抗凝药的使用。（3）血小板GPb/a受体拮抗剂 对于高危的急性冠脉综合征患者，应在术前尽早应用。如术前未用，术中造影显示病变高危（如静脉桥血管病变、血栓负荷重的病变），可于术中冠脉内或静脉应用。（4）其他 针对各种心律失常、高血压、低血压甚至心源性休克、慢血流等情况，可以应用相应的药物治疗。2器械支持（1）临时起搏 STEMI累及下壁时，多为右冠脉闭塞性病变。如患者在病程中有缓慢性心律失常（包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、交界性心律和二度、三度房室传导阻滞等）发生，则再灌注后也易发生缓慢性心律失常。对于这些患者需要在血运重建以前，预防性置入临时起搏导管备用，或者至少穿刺股静脉置入鞘管，以便一旦需要时迅速置入起搏导管行临时起搏治疗。（2）主动脉内气囊反搏（IABP） 主动脉气囊反搏装置可以增加冠状动脉灌注、增加脑灌注、降低心脏后负荷、增加每搏量、增加心脏前向排血量，因此可以应用于心源性休克、大面积心肌梗死、顽固性室性心律失常和心脏破裂等机械并发症的患者。在PCI术前，如果患者已有血流动力学不稳定的表现，或者心电图提示为大面积心肌梗死，则需要尽早进行IABP导管置人。对于无上述表现的患者，如造影后准备对前降支甚至无保护的左主干病变进行高危的介入治疗，也应预防性置人IABP导管。另外，对于术中发生慢血流等并发症导致患者血流动力学不稳定的情况，也可以置入IABP导管进行治疗。（3）血栓抽吸和远端保护 主要目的在于防止病变局部的血栓或者不稳定斑块中的成分在介入治疗过程中，顺血流阻塞远端微循环，造影时通常表现为慢血流甚至无再流。这样即便解除了病变血管处的阻塞，也不能使心肌得到有效灌注。因此，其主要用于血栓负荷重的病变，如STEMI的血栓闭塞性病变和退化的静脉桥血管病变。对于不同的装置，其具体操作方法不同。（4）左心室辅助装置 参见相关章节。（五）术后用药，监测和随访1术后用药（1）抗血小板治疗 无论何种PCI技术，在解除冠状动脉狭窄的同时均会导致局部血管内皮细胞受损，内皮下胶原暴露，加之置人的金属支架的作用，共同导致血小板在局部的黏附、激活和聚集，形成血栓。因此，必须行抗血小板治疗以避免此种情况，特别是DES。由于支架表面内皮化的延迟以及多聚物和药物对血管局部炎症激活的作用，使术后抗血小板治疗更为重要。所有患者应接受长期阿司匹林抗血小板治疗，剂量为100-300mg/d。对于不能耐受阿司匹林者，则需要长期应用氯吡格雷75mg/d。BMS支架置入后至少1个月，DES置入后至少12个月，在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷75mg/d。对于高危而出血风险不高的患者，双重抗血小板治疗的应用时间还可以更长。对于因血栓负荷高、病变不稳定而在术中应用血小板GPba受体拮抗剂的患者，术后可根据手术的复杂性、术后病变血管的TIMI血流及患者的出血风险等因素，决定停用或者继续应用2448小时。（2）抗凝治疗 与抗血小板治疗不同，术后不需要常规应用抗凝治疗。但是对于高危患者，如手术过程复杂或病变不稳定的情况下，可酌情应用LMWH13天。（3）术后水化 补液种类和速度同术前水化方案，用至术后12小时。（4）其他二级预防用药 PCI术后的二级预防用药需要遵循冠心病二级预防用药的指南建议。1）抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和（或）ACEI，必要时加用其他降压药物，以使血压达标（140/90mmHg，慢性肾病或糖尿病者应130/80mmHg）（1类推荐，证据水平A）。2）调脂治疗：使用他汀类药物达到以下目标：LDL-C2.60mmol/L（1类推荐，证据水平A）。极高危患者（如ACS、糖尿病）的LDL-C2.08mmol/L（s类推荐，证据水平A）。3）糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使HbAlc6.5（1类推荐，证据水平B）。4）ACEI：除非有禁忌证，所有LVEF40及高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用ACEI（1类推荐，证据水平A）。5）血管紧张素受体拮抗剂：建议用于不能耐受ACEI的患者，以及心力衰竭或MI后LVEF40的患者（1类推荐，证据水平A）。用于不能耐受ACEI的高血压患者（1类推荐，证据水平B）。6）醛固酮拮抗剂：建议用于MI后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已接受治疗剂量ACEI和受体阻滞剂、LVEF40、合并糖尿病或心力衰竭的患者（1类推荐，证据水平A）。7）受体阻滞剂：除非有禁忌，对M1后、ACS、左室功能障碍（无论有无心力衰竭症状）的患者，均应长期应用（1类推荐，证据水平A）。2术后监测 应围绕术后并发症以及患者本身病情进展的可能性进行密切的术后监测。监测的要点包括以下几个方面：（1）症状 对于术中有未处理的内膜撕裂、内膜下血肿或者分支受累的患者，需要特别注意监测患者心绞痛的症状；对于有心包填塞风险的患者，应注意观察心悸、气短、胸闷等症状。术后再发胸痛，需要注意再梗死或者支架内血栓形成的可能性。腹膜后血肿患者的早期症状可能不具有特异性，而只有烦躁不安、心悸等表现，应结合体征和血常规、腹部B超等做出迅速判断。（2）生命体征 这对于所有接受介入治疗的患者都非常重要。需要注意的是，心率、呼吸频率这些体征的变化，往往早于血压、血氧饱和度等指标，值得特别重视。（3）心肌损伤标志物 术后需要连续监测心肌酶及cTnI或TnT的变化，cTnI升高至正常上限的3倍以上者，诊断为PCI术后心肌梗死。（4）血肌酐 通常以血清肌酐（Scr）水平较使用对比剂前升高25以上或Scr绝对值增加44.2mol/L（0.5mg/d1）以上作为对比剂肾病的诊断标准。术前无明显肾功能不全的患者，发生对比剂肾病时通常不出现少尿，而仅表现为Scr的升高。晚期Scr升高，伴有嗜酸性粒细胞升高及皮肤网状青斑时，需要考虑胆固醇结晶栓塞的诊断。（5）心电图 术后心电图监测不仅可以评价PCI疗效（如STEMI直接PCI后ST段回落的情况以及相应导联Q波形成的情况等），还有助于及时诊断介入并发症，如PCI后心肌梗死导致的T波变化、支架内血栓导致的ST，段抬高以及心包积液导致的低电压等。3术后随访（1）目的 确保冠心病患者二级预防措施的有效性；再发心脏事件风险的评估；再发心脏事件的即时发现和处理。（2）时间 术后半年内应尽可能每月随访一次，之后应每23个月随访一次，一年后应每半年到一年进行针对性的评估。（3）内容 随访时应问诊患者的症状，判断有无再发缺血的可疑症状，对于有可疑症状者应根据情况应用负荷试验或者冠状动脉造影进行评估。对于已有高血压病、糖尿病或高脂血症的患者，需要了解血压、血糖及血脂的控制情况；对于尚无上述疾病的患者，也需要监测相应的指标，以便及时检出、及时治疗。由于心绞痛症状并不是介入术后再狭窄的可靠指征，有25无症状的患者运动试验提示存在缺血。因此，对于再狭窄风险高的患者，无论其是否有症状，都应在术后半年至一年进行负荷试验评价，这些高危因素包括左室功能不良、多支血管病变、前降支近段病变、既往猝死病史、糖尿病、左主干病变、高危职业以及PC