护理组追踪地图及纲要.doc

_护理组追踪地图（图中评审评价要点非SOP，供模拟参考）治疗室访谈人员：护士评价要点：药品管理冰箱化疗感染控制门急诊访谈人员：患者和家属护士医师评价要点：急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部分协作计划术前准备物品管理隔离以及绿色通道手术室访谈人员：护士医师手术医师麻醉师患者家属评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉护理抗生素使用感控术中管理术后监护病区访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护污物间访谈人员：护士清洁工评价要点：废弃物分类与处理针扎处理清洁工具管理护士站及走廊访谈人员：护士医师护士长评价要点：感染控制氧气等危险品管理护理病历医嘱处理危急值抢救车消防安全防跌人员资格管理科室质量管理护士培训口头医嘱供应室访谈人员：护士长护士相关科室护理人员评价要点：感染控制内部工作流程发送与接收区域通道召回应急管理ICU访谈人员：护士医师患者家属评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置评价者-可编辑修改-护理组在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前10位的门诊和住院疾病病种。在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房。如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次进实验室、心脏导管植入室、放射科、手术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房。地点：病房1、 了解病房的运行情况评审员了解病房的规模、开展医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。1. 查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。2. 主要收治何病种?收治标准？3. 床位数？床位分配？不同床位的房间的收费及由谁决定？4. 护士数？护士的班次安排？三班人力资源安排？2、 病历检查选择一份病人的病历，通常选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。5. 病人何时入院？为什么收治入院？门诊入院还是急诊入院？6. 入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的治疗效果和费用？（1） 有没有病人的门诊（急诊）记录？（查看门诊病历）（2） 急诊入院：有无预检？如何分诊？（具体情况可去急诊时了解）7. 查看病历的内容是否完整、详尽、及时，询问负责该病人的医生和护士。（1） 了解该病人的病情，查看入院记录内容是否完整，如主诉、现病史、现用药、既往史、个人史与家族史、过敏史、体格检查、初步诊断、出院计划等。（2） 病程记录中医生针对疼痛的描述与护士的评估是否吻合?（3） 是否有病历书写时间（如多久内完成初次评估）及医生姓名（记录医生工号，以便查阅医生的资质、培训等相关信息）。（4） 知情同意。 1）适用情况：如输血有无知情同意书？手术知情同意书？ 2）内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊及替代方案。 3）与病人和家属是否沟通治疗计划？沟通内容有哪些？如初步治疗计划、预期结果、预期费用、替代方案等。（5） 医嘱尤其是抗菌素医嘱和重要辅助检查的医嘱有无适应症？有无病程记录？抗菌素使用后是否有疗效观察的记录。（6） 病人的初次评估与再评估，查看入院评估单及各种护理记录单。 1）病人安全管理评估，跌倒风险评估、压疮评估、营养状况评估、康复能力评估等。 2）查看是否体现对某些特定人群提供个体化的评估，如老人、儿童、昏迷病人、残疾人、精神或情绪异常的病人。 3）病人的文化、宗教信仰、心理状态是怎么样的？护士是否了解病人的心理变化？如何做好心理疏导工作？ 4）病人记忆力下降者，有哪些特殊的护理要求？有什么护理措施？ 5）询问各项评分标准、护理干预措施。 6）营养师是如何参与饮食指导的? 7）防范病人压疮的措施有哪些？发生压疮后如何处理？是否有报告流程？医院的压疮诊疗及护理规程是如何规定的? 8）有哪些预防跌倒的措施?病人跌倒后的报告流程？ 9）如何评估疼痛？发现疼痛后怎么处理？镇痛药物使用后的效果如何评价？ 10）病人如需要输血，如何做评估？输血的流程？出现输血反应的处理流程？ 11）手术后病人评估要求有哪些？如何处理术后疼痛？（7） 是否有针对该病人的健康宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。 1）终末病人的特殊需求有哪些？对终末期病人/家属的宣教有哪些？ 2）病人目前主要的药物治疗有哪些？药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的？如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识？目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用？病人服药后出现不良反应，你如何处理? 3）特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的？效果如何？（8） 手术病人的手术期前核查是否有记录？核查的内容有哪些？（9） 围手术期病人有无手术前访视和手术后支持？病人从急诊入院，交接的内容有哪些？是否有记录？病人入院时由谁负责接送？病房是否开展镇静治疗?如有，是否有培训要求？8. 如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相关的制度，如何执行？9. 过去一年里是否接受过消防方面的培训？你们病房是否做过消防演习？是否有记录？发生火灾时的处理流程？（谁负责报警？报警电话？谁负责关氧气阀门？病人如何疏散?）10. 有无员工技术档案？岗位职责是什么？有无接受过心肺复苏（CPR）的培训？今年是否接受过院内感染知识培训？病房中是否有需要隔离预防的病人？如何进行隔离预防？如有免疫抑制的病人，你如何做好保护性隔离？11. 医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些？观察病房是否有足够的洗手设施、快消？换药车上要配有快消，快消上是否写明开封、过期日期？12. 可以传染性疾病的病人如何处理？13. 过去一年中是否发生过爆发感染？一旦出现医院内感染暴发流行趋势时，如何上报？14. 如果病房内出现了多重耐药菌感染病人（如MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人），如何处理？15. 给药前，你如何核对病人身份？介绍用药流程（口服、静脉用药等。）16. 病人入院前一直在服用药物吗？如果病人入院前一直在服用某种药物，入院后你们如何给药？病人是否可以继续服用他从家里带来的药物（如某降压药）？17. 病房中是否使用输液泵?介绍使用和维护情况。18. 病房中如何使用镇痛泵？（1）镇痛泵有谁负责管理？（2）如果使用镇痛泵镇痛的病人仍然感到疼痛无法让人入睡，你如何处理？19. 医院对口头医嘱有什么规定？什么情况下执行口头医嘱？如何正确执行口头医嘱？20. 如果有电话通知检验危急值，如何处理？介绍记下-复读-确定流程。21. 当一位病人在病房发生心脏或呼吸停止，如何处理？22. 医院有无急救小组？如何呼叫急救小组成员？23. 病房中有无需要使用约束具的病人？谁决定病人是否需要使用约束具？使用约束具时，有哪些注意点？观察哪些内容？24. 在保护病人的隐私方面，医院有哪些措施？25. 病人在住院期间可以请假吗？谁批准病人请假？26. 发现病人长时间离开病房，你如何处理？医院有无相关规定？病人走失的处理流程？27. 病房里有无储存高浓度电解质？如何正确储存？28. 病房是否储存特殊药品，如麻醉药品、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物?如何储存？29. 你们部门质量改进活动是如何开展的？查看质量改进记录。（了解质量改进项目、方法、数据收集、分析及改进效果）30. （对参与单病种管理和临床路径的部门）简单描述怎么参与临床路径？临床表单？记录内容？相关资料？31. 病房中是否有接受化疗病人？32. 护士有无接受化疗相关培训？培训时间？培训记录在哪里？33. 如果化疗药品溢出后，如何处理？查看治疗室治疗室和换药室布局是否合理？观察利器盒中利器的储存是否已超过利器盒的3/4？感染性废弃物处理是否合理。34. 药物使用管理，有无过期，是否有要是检查记录？35. 查看抢救车内药物是否备齐？有否一次性锁以保证药品安全？抢救车药品检查记录？是否有看上去很相似的药物，如何区分？各处的抢救成配置是否合理？36. 开启的 药物如胰岛素、生理盐水封管液有无注明开启时间？37. 无菌罐中的消毒物品（棉球、纱布等）是否有开封日期和时间？38. 病房的POCT管理流程，是否有快速血糖仪器，仪器管理流程？快速血糖仪的试纸和质控液有无开启时间？39. 冰箱内是否同时存放有温度检测及记录？如何了解夜间冰箱是否断过电？一旦温度在控制范围之外，冰箱内药物如何处理？40. 查看除颤仪等设备是否处于良好状态（护士现场演示）。护士是否熟练掌握操作技术，是否有检查记录？41. 护士如何对血糖仪和血气分析仪进行检测（现场演示），保证设备处于完好状态。查看处置间、污物间废弃物箱内是否上锁？被服的存放是否加盖？是否存放量太大？各类容器是否有明显标示。42. 询问有关消毒液的配置方法?容器外有否刻度标示？各类消毒剂是否上锁管理？43. 是否一柜一巾？能否及时消毒？44. 专人多久来收一次废弃物？运输过程是否封闭？一天来收几次？ 查看储藏室45. 无菌物品储存柜或架是否有离开地面20cm，距离天花板50cm以上，距离墙壁5cm以上放置？是否已拆除外包装？地点：急诊室查急诊布局、分区救治情况。了解每天急诊接待多少病人？主要收治哪些病人？医生有多少？护士有多少？是否有绿色通道？运转是否畅通?查看急诊洗手设备，以及医务人员的洗手情况。46. 急诊病人如何进行分级预检的？急诊有没有规定病人危急程度的评估等级？47. 有没有确定哪些病人通过绿色通道急救？48. 抢救室是否有抢救设备？检查设备的维护记录和抢救车药品的检查记录？49. 在急诊如何做好初次评估和再次评估？记录在哪里？50. 如果有电话通知检查危急值，如何处理？51. 急诊室如何保护病人隐私？采取何种措施?（如：是否执行“一人一诊”？看诊和操作时有没有拉上窗帘或关门。）52. 如果有突发事件，有无相应应急预案？53. 急诊病人需要收治入院，但病房没有床位时，如何处理？54. 如果病人被延迟入院，在急诊期间能给予怎么样的服务？55. 如何制定留观病人的护理计划？56. 如何预检传染病？如果碰到传染病人如何处理？57. 急诊化验出报告时间框架.58. 急会诊应在几分钟内到位？59. 如何核对病人身份？采用哪两种核对方法？如果病人处于昏迷状态或讲话不清时，如何核对？60. 对急诊病人，拟实行抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实行麻醉时，如何履行知情同意手续？61. 急诊药房多久清点一次药物？地点：ICU病房整体情况了解：进入ICU时，是否分污染区、半污染区、清洁区，有无口罩、帽子、鞋套、隔离衣，是否备有足够的非接触性洗手装置和快消？环境符合要求，了解床位数，床单元布置是否符合院内感染要求。62. 病人进出ICU有无相应的收治标准？转入、转出ICU标准？63. ICU有无负压房间？如果有，检查房间设施。64. 安排什么病人进负压房间？（如呼吸道传播的感染病人）65. 是否有感染MRSA、绿脓等多重耐药菌的病人?(了解感染类型、常见病原体与耐药状况）66. 是否有免疫缺陷病人？如有，如何处理?67. 如有感染多重耐药的病人，是否被隔离于单独房间，有醒目的标示。 询问护士68. ICU护士工作年限？到次病房工作年限？护士复述培训经历（从进院开始培训）69. 护士有无资格、技术能力准入管理要求？（员工档案资料包括：工作经历，详细的岗位职责，资质证书、培训记录，每年1次的考核记录）70. 有无接受过急救培训？培训时间？71. 过去1年里是否接受过消防方面的培训？你们病房有否消防演习？什么时候？有否记录？72. 今年是否接受过院内感染控制相关知识培训？73. 询问护士采取了哪些措施来预防或降低 院内感染发生率？74. 护士的六步洗手法（查看护士或者其他工作人员现场操作）75. 查看ICU感染监测数据以及护士知晓情况，包括呼吸机相关肺炎发生率、导管相关血流感染发生率、导尿管相关尿路感染发生率。76. 如果有多重耐药菌感染病人，如MRSA病人，护士如何选择适当的个人防护措施？包括标准预防和特殊预防。77. 如何进行呼吸机的消毒和维护。（查看预防性维护记录）78. 如果发生传染病，如何上报？79. 发生药物不良反应，如何处理？80. 了解插管病人、感染病人相关性预防措施和护理规范性操作（SOP）,如体位，口腔护理频率。81. 如果发生不安全事件如何汇报和处理？82. 是否有科室的质量改进项目？地点：导管室进入导管室应穿隔离衣，戴帽子、口罩，换室内鞋。布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区、区域间标识明确。天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑。关注院内感染、药物、医疗设备。83. 有否足够的手卫生设施（非接触式洗手设备和快速手消毒剂）。84. 医疗废弃物处理，如感染性、放射性、损伤性、病理性、化学性废弃物。85. 治疗室药物防治方式是否安全？有无高浓度电解质？高危药品如何放置？86. 化学品若发生泄漏，员工如何处置？87. 查看抢救车药品是否齐备？能否有看上去很相似的药品，如何区分？各处的抢救车是否统一？是否有一次性锁？88. 查看除颤仪等设备是否处于良好状态，是否有检查记录？各处的除颤仪规格是否统一？89. 医生和护士是否熟练掌握出产操作技术？90. 是否有CPR培训记录？是否有完善的员工技术档案？91. 导管是否