二级甲等医院评审应知应会

医院愿景：建设一个拥有自己文化，医务工作者对患者充满爱心和责任，患者对医务工作者充满尊重和信任的人文医院。医院的使命：为xxx卫生事业发展领航，为xxx人民群众健康护航。医院目标：建设技术特色，管理精益化、服务人性化、环境生态化的优质“二级甲等医院”。医院生存理念：病人可以没有我们，但我们不可以没有病人。医院发展战略：立足xxx、紧跟前沿、技术适宜、创新超越。医院经营理念：满足需求、发展需求、创造需求、珍惜需求。医院管理理念：制定制度人性化，执行制度严格化。医院质量理念：注重过程执行，追求结果卓越。目 录第一章等级医院评审相关知识3第二章员工如何应对检查7一、对员工的要求8二、如何快速准备医院等级评审8三、获取医院评审信息的渠道9四、如何应对检查者提问9五、如何应对模拟案例的检查10六、如何应对评审专家的文件审查11七、了解检查方法11八、其他医院应对检查的体会12第三章 员工重点记忆内容13一、医院文化13二、医疗管理13三、临床工作人员应知应会材料(二) 53四、重要应急处置58五、医院公开项目62六、重要电话号码62七、危急值报告项目及范围63第四章护理应知应会67一、护理管理应知应会67二、护理管理与持续质量改进67三、患者安全目标应知应会错误！未定义书签。1四、感染管理应知应会106五、输血应知应会118六、医保应知应会120七、改进住院流程应知应会122八、费用管理应知应会124九、人事管理应知应会125第一章等级医院评审相关知识 1医院评审的概念? 医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价以确定医院等级的过程。 2评审的目的是什么? 通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 3新一轮医院评审标准： 卫生部医院评审暂行办法；卫生部二级综合医院评审标准及二级综合医院评审标准实施细则等。 4本周期评审的特点是： (1)评审的原则：政府主导分级负责，社会参与，公平公正。 (2)评审的方针：以评促建，以评促改评建并举，注重内涵。 (3)评价的方式：书面评价医疗信息统计评价现场评价，社会评价。5评审的主题是：质量、安全、服务、管理、绩效。 6评审的方法有哪些? 评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。 聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在二级医院标准中，主要聚焦到33个核心条款。 追踪法：是一种过程管理的方法学，包括个案追踪和系统追踪。 PDCA循环管理法则：即计划实施检查处理不断循环 诊断相关分组DRGs评价：通过分类比较，评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。 7PDCA循环管理法则： Plan计划：分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划。 Do执行：成立组织明确分工，运行程序记录。 Check检查：收集资料，满意程度，检查评价纠正措施，预防措施。 Act处理：积累经验。全面推广，持续改进。 8DRGs的定义? DRGs定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。第二、DRGs分类的基础是病人的诊断；第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。 9什么是系统追踪? 系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，追踪系统要素，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。 10什么是个案追踪： 个案追踪是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪，追踪医院医疗服务提供的过程，并进行评价。 11二级综合医院评审标准实施细则中核心条款是什么? 为保持医院的医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志，共33条。12医院评审周期为几年?医院评审周期为4年。 13医院评审检查方法 采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。 14医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作? 医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于6个月的自评工作。复评应当开展不少于12个月的自评工作。 15新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满几年后方可申请首次评审? 新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。16各级医院评审结论如何分?各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 17卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予几个月的整改期? 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。 18医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论? 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。 19医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审? (1)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； (2)违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； (3)省级卫生行政部门规定的其他情形。 20医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格? (1)提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； (2)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的： (3)借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； (4)存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； (5)省级卫生行政部门规定的其他情形。 21二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求? 项目类别第一章至第六章基本标准核心条款CBACBA甲等90%60%20%100%70%20% 22通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”? (I)三个转变： A、发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变； B、管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变； C、投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 (2)在“三个转变”的基础上实现“三个提高”： 提高效率、提高质量、提高待遇。第二章员工如何应对检查 一、对员工的要求 1牢记本人岗位职责，本岗位相应制度； 2熟知本岗位质量标准或改进方法； 3知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求； 4值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备； 5接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率95；6仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班； 7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备； 8正确掌握灭火器材的使用方法； 9全员正确掌握徒手心肺复苏技术； 10全员正确掌握六步洗手方法。 二、如何快速准备医院等级评审 1认真学习等级医院评审标准 卫生部二级综合医院评审标准实施细则分核心指标(否决指标)，C类指标(基本准人标准)和B、A类指标(评分标准)，各申报医疗机构在核心指标通过的同时，C、B、A类指标达标。 2理解等级医院检查方法 三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，运用PDCA循环管理法则进行评价，具体评分方法如下： A：有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈，并持续改进。 B：有计划、制度和规范、全部实施、开展检查，但无持续改进。 c：有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。 D：无计划、制度，或有计划、制度未实施。 三、获取医院评审信息的渠道 1二级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准实施细则(2011年版)已下发到个人，由科室或个人组织学习； 2可到医院创建办咨询。 四、如何应对检查者提问 1保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5回答问题时可以参照政策尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 五、如何应对模拟案例的检查 1要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。 2模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行一次相互配合的演练让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。 3模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。 4被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应，采取积极的措施。 6时刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 7案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理(详见医疗纠纷处理办法流程)。 8案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 9各个后勤保障部门，包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。 六、如何应对评审专家的文件审查 1科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。 2全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 3检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。 七、了解检查方法 (一)各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据或指标； (二)现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目； (三)采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假； (四)共分五个专家组，分别是医院管理组、医疗一组、医疗二组、药物管理组和护理组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。 八、其他医院应对检查的体会 (一)一定要做你所说的，记录你所做的。 (二)检查横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底； (三)追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA循环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D； (四)凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人； (五)此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。第三章 员工重点记忆内容 一、医院文化 1. 医院愿景：建设一个拥有自己文化，医务工作者对患者充满爱心和责任，患者对医务工作者充满尊重和信任的人文医院。2.医院的使命：为xxx卫生事业发展领航，为xxx人民群众健康护航。3.医院目标：建设技术特色，管理精益化、服务人性化、环境生态化的优质“二级甲等医院”。4.医院生存理念：病人可以没有我们，但我们不可以没有病人。5.医院发展战略：立足xxx、紧跟前沿、技术适宜、创新超越。6.医院经营理念：满足需求、发展需求、创造需求、珍惜需求。7.医院管理理念：制定制度人性化，执行制度严格化。8.医院质量理念：注重过程执行，追求结果卓越。二、医疗管理 1卫生部推动“平安医院”创建九点要求：(1)要切实加强医德医风建设。(2)要强化医务人员的执业管理。 (3)要严格执行医疗安全规章制度。 (4)要增进医患沟通。 (5)要规范投诉管理。 (6)要做好预约诊疗服务。 (7)要建立医疗纠纷应急处理机制预案。 (8)要建立医疗安全责任追究制度。 (9)要做好宣传工作。2与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些?类型名 称发布日期施行日期法律中华人民共和国执业医师法1998年6月26日1999年5月1日法律中华人民共和国献血法1997年12月29日1998年10月1日法律中华人民共和国药品管理法2001年2月28日2001年12月1日法律中华人民共和国传染病防治法2004年8月28日2004年12月1日法规医疗机构管理条例1994年2月26日1994年9月1日法规医疗事故处理条例2002年2月20日2002年9月1日法规医疗废物管理条例2003年6月4日发布之日起施行规章中华人民共和国护士条例2008年1月23日2008年5月12日规章医师外出会诊管理暂行规定2005年4月30日2005年7月1日规章处方管理办法2006年11月27日2007年5月1日规章医疗机构临床用血管理办法2012年3月19日2012年8月1日3卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么?有哪4个关键词? “医院管理年”活动的主题是：以病人为中心，提高医疗服务质量。4个关键词是：质量、安全、服务、费用。4医疗事故分几级?(1)定义：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规过失造成患者人身损害的事故。(2)分级：根据对患者人身造成的损害程度医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。5医院发生几级医疗事故应该向上级报告?向哪个部门报告?发生二级以上的医疗事故应在24小时内向所在地卫生行政主管部门报告。6中华人民共和国执业医师法有哪两个核心制度?医师资格考试制度和医师执业注册制度。7中华人民共和国献血法提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少?18周岁至55周岁。8处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径? 发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。9根据医师外出会诊管理规定，什么情况下可以不派出?(1)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。10医务人员在医疗执业过程中的义务?(1)遵守法律、法规，遵守技术操作规范(2)树立敬业精神遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；(3)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；(4)努力钻研业务更新知识，提高专业技术水平；(5)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。11患者有权复印病历的内容有哪些? 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。12病历、处方保存的期限规定有哪些?病历保存期限：住院病历30年，门诊病历15年。处方保存期限：普通处方1年，精神类处方2年麻醉处方3年。13医疗核心制度(17条) ：首诊负责制；三级医师查房制度；病例讨论制度；会诊制度；危重患者抢救制度；手术分级管理制度；术前讨论制度；医嘱制度；查对制度；医师值班、交班制度；医疗技术准入制度；病历管理制度；临床用血审核制度；合理用药管理制度；医疗安全(不良)事件报告制度；临床“危急值”报告制度；手术安全核查制度。14首诊负责制的核心内容是什么? 首诊医师对所诊病人全面负责。不仅指进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。同时还包括会诊、转科、转院和住院等一系列事宜。对未明确诊断的，首诊科室要负责请相关科室专家会诊。明确诊断需要住院和转科 (转院)的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受诊疗，并向患者及家属解释清楚，不得以任何借口推诿、拖延诊治。首诊医师应对病人的去向或转归进行登记各查。15三级医师查房制度如何执行? (1)住院医师：每天上、下午各查房1次，在新病人入院后2小时内进行一级查房，对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人，随时观察病情变化并及时处理。(2)主治医师：48小时查房1次，应有住院医师或进修医师、实习医师和责任护士参加。在新病人入院后24小时内完成二级查房。对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，决定一般手术和必要的检查及治疗；决定病人出院、转科、会诊等事宜。 (3)科主任、主任(副主任)医师：每周查房l2次。在新病人入院72小时内进行三级查房。告“病危”后3天内必须每天有主任查房。重点检查疑难病例诊疗工作；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；指导参与重危病人抢救工作；决定重大手术及特殊检查及治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊。16疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需组织讨论。讨论结果在病历上必须规范记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务，简要病情，讨论目的和讨论后的总结意见等。每次讨论意见记录在医院统一下发的记录本。17会诊制度的主要内容有哪些? (1)凡遇疑难病例，应及时申请会诊。(2)科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成。(3)急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达邀请科室。(4)科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。(5)院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊一般由医务科主持。(6)院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。无论科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。18危重病人抢救制度（流程）：凡疾病处于危重阶段，有生命危险者即属抢救范围。遇有危重病人时应立即通知值班医师和护士，首先进行抢救处理，经治医师应及时向上级医师汇报，同时填写危重通知书并发出危重危通知书。当病员家属(监护人)拒绝签字，或无家属(监护人)时，医务人员应向医务科(或行政总值班)报告并做好记录存档。新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式二份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。19术前讨论制度：凡需施行二、三、四级手术均应由手术组或全科人员对该病例进行手术前讨论，决定手术方案。讨论内容：术前准备情况、手术适应证、手术方法、步骤、麻醉，是否履行了手术同意书签字手续，对术中、术后可能发生的问题作充分估计，并拟定出具体的防范和抢救措施，护理要求。同时根据手术分级管理的规定确定术者和助手。20死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后二周内讨论，目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中可能存在的问题，总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。21交、接班制度：(1)各科在非办公时间及假日须设有值班医师。临床科室设一线值班、二线值班。(2)值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。(3)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记录在交班本上，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班本，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。(4)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。(5)值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。(6)值班医师不得擅自离岗。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。(7)每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。22分级护理的原则是什么?确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(1)特级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理，要求严密观察患者病情变化，监测生命体征。病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2)一级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理。要求每小时巡视患者，观察患者病情变化。病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(3)二级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理。要求每2小时巡视患者，观察患者病情变化。病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。(4)三级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理。要求每3小时巡视患者，观察患者病情变化。生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。23手术分级管理制度的主要内容有哪些? (1)手术分级：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为四级：一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。(2)各级医师手术权限低年资住院医师：在上级医师指导下可主持一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：可主持三级手术。低年资副主任医师：可主持三级手术在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准人手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准人资格者。任何级别手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。24何谓手术安全核查?手术安全核查目的是什么? (1)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。(2)手术安全核查的目的是防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者安全，最终实现保障患者健康和医疗安全。25手术安全核查的内容及流程有哪些? (1)麻醉实施前：由具有执业医师资格的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方(以下简称 “三方”)按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植人物、影像学资料等内容。(2)手术开始前：由麻醉医师主持(无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名)，三方共同核查患者身份 (姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(3)患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(4)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。(5)手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。(6)术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。(7)住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。26医嘱制度(1)下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。(2)医嘱一般在上班后2小时内开出，急诊、危重病人30分钟内开出，医嘱要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。(3)医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。(4)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，须经另一人认真查对后，方可执行。(5)手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。(6)凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。(7)无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 (8)医嘱一经开出，由于病人经济原因或病人及家属坚决拒绝执行或其他不可抗拒的原因而无法执行的医嘱，不能写“取消”，应注明原因，并记录在病程记录中，同时请病人或家属签字。27查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。（1）、医嘱查对医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。处理医嘱，应做到班班查对。处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。（2）、服药、注射、处置查对服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。摆药后必须经第二人核对后方可执行。口服药应协助患者服用后，方可离开。易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。（3）、输血查对血样采集查对a采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。b医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。c抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。d医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。发血取血查对a血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。b发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。c遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。d医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；f对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。输血查对a输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。b输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。c输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。(4)、饮食查对每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。饮食前查对饮食与医嘱是否相符。开饭时在患者床前再次查对。对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。(5)、手术查对（含介入或有创操作）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。用药与输血应按要求进行查对。(6)、供应室查对回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。(7)、药剂科查对配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。(8)、检验科及分子实验室查对采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。(9)、病理科查对收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对科室、病区、姓名。(10)、影像科及核医学科查对检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。发报告时，查对科别、病区、姓名。(11)、特殊检查室（心脏特检、内镜、肺功能室等）查对检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时，查对科别、病区、姓名。（12）、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。（13）、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。28医疗技术准入制度凡首次引进本院尚未开展过的医疗技术，均应严格遵守本准入管理制度按规定审批。(1)引进推广项目、自拟创新项目，报医务科、护理部备案。一般项目经医务科、护理部批准；特殊诊疗、护理技术，如各种外科手术、侵人性诊疗操作、介入治疗手术等需经医院质量管理委员会及医学伦理委员会论证，医院领导批准后，方可组织实施。(2)新技术开展达一定数量(20例)、一定时期(12年)，科主任应组织人员进行分析总结、评价，写出书面材料报医务科、护理部，并制定下一年度(一阶段)的工作目标。29病历书写注意事项有哪些? (1)不能缺、漏、错项，修(补)正规范。知情同意书、讨论、时间、诊断不能完全拷贝；(2)首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划必须由执业医师书写与签名；(3)按时完成：入院记录24小时；首次病程记录8小时；主治医师查房记录48小时；抢救记录即时或抢救结束后6小时内据实补记；普通会诊24小时，急会诊10分钟；术后首次病程记录手术后即时完成；手术记录术后24小时内；主刀医师术前、术后48小时内查房；出院(死亡)记录24小时内完成；死亡讨论一周内完成。(4)签字问题：讨论谁主持谁签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者、一助签字；手术记录术者写。特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的要有执业医师审核签名(否则无效)。(5)等级医院强调要求：手术计划和方案中应明确是否要分次完成手术；对患者提出意见予以确认，并记录于病例中；转诊、转科前告知理由、注意事项及风险；出院医嘱要有：康复及健康指导、随访时间、预约。(6)容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；危重患者请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字，并注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术核查记录、手术风险评估表不能缺少。 (7)系抢救者，在法定代理人、被授权人无法亲自签字的情况下，可由医疗机构负责人签字。30病历记录中需关注的环节有哪些?(I)修正、补充诊断的同一天，病程记录中要有依据；(2)入院48小时有上级医师查房记录；(3)日常病程记录包括：A、针对性地观察采取的措施；B、检查记录，处理措施与效果；C、重要医嘱修改理由；D、重要事项告知。3l.病历中须知情告知的内容：(1)自费项目(超医保目录使用的药品、耗材、检查项目)；(2)选择和放弃抢救措施,自动出院；(3)特殊检查及治疗(如放化疗、大剂量激素治疗、输血血制品)，特殊检查必须在履行知情同意手续后进行；(4)病重、病危通知；(5)危重患者转运前；(6)手中变更手术方式、手中谈话；(7)输血、手术备血前；(8)有创诊疗、手术操作前；(9)患者入院72小时内；(10)使用单价200元以上的材料；(11)医院规定的其他知情同意项目。说明：原则上知情同意谈话由本人或指定代理人或法定代理人签字，如患者家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。32病历检查中单项否决要点总结共计2l项：(1)无入院记录或入院记录超过24小时以上；(2)首次病程记录未在入院8小时内完成或非执业医师书写；(3)上级医师查房记录未在患者入院48小时内完成；(4)抢救记录、抢救医嘱未能在抢救结束后6小时内据实完成；(5)疑难或危重病例一周内无科主任或主 (副)主任医师查房记录；(6)常规会诊未在会诊申请发出后48小时内完成；(7)有创检查(治疗)操作应在操作结束后24小时内完成；(8)无死亡抢救记录(放弃抢救除外)；(9)无交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定时间内完成；(10)交班与接班记录、转出与转入记录33、病历考核标准(1)打印病历无执业医师签名，扣5分；(2)首次病程记录内容拷贝入院记录内容，扣5分；(3)首次病程记录无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够，扣4分；(4)诊疗医嘱与病程记