XX医院药--讯——药学信息简报.doc

长治第三人民医院 药讯2014年第1期药 讯 药剂科主办 2014年第1期 2014年9月医药信息欧盟不推荐肾素-血管紧张素系统药物的联合使用1FDA批准首款吸入式胰岛素Afrezza上市2不良反应静脉应用胺碘酮致急性严重肝损伤一例 3婴儿静脉输注头孢曲松钠相关结石2例5合理用药预防血栓，华法林与阿司匹林的区别8孕妇抗过敏药的选用10中西药联合应用的注意事项11抗菌药物从皮试误区浅谈头孢菌素类抗生素的规范化应用132014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南精选15新药介绍17医药信息欧盟不推荐肾素-血管紧张素系统药物的联合使用欧洲药品管理局（EMA）的药物警戒风险评估委员会（PRAC）评估了作用于肾素-血管紧张素系统（RAS）、控制身体血压和体液的激素系统的不同类别药物联合使用的风险。这些药物（称为作用于RAS的药物）包括三大类：ARB类药物（含活性物质阿齐沙坦、坎地沙坦、依普罗沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦或缬沙坦）阻断血管紧张素受体，阻断血管紧张素受体后会引起血管扩张，有助于减少肾脏对水的再吸收，从而降低血压；ACE抑制剂（贝那普利、卡托普利、西拉普利、地拉普利、依那普利、福辛普利、咪达普利、赖诺普利、莫昔普利、培哚普利、喹那普利、雷米普利、螺普利、群多普利或佐芬普利）和直接肾素抑制剂（阿利吉仑）阻断参与体内产生血管紧张素II的特定酶的作用（ACE抑制剂阻断血管紧张素转换酶，而肾素抑制剂阻断被称为肾素的酶）。RAS参与维持身体的水盐（电解质）平衡，从而控制血压。作用于RAS的药物用于治疗高血压（血压高）和充血性心力衰竭（一种心脏疾病，患者的心脏不能泵出足够的血液供全身使用），而有些也用于治疗某些肾脏疾病，以降低尿中蛋白质丢失。为了达到更好的控制效果，可联合用药，但由于与单独使用一种药物相比，作用于RAS的多种药物联合使用会增加高钾血症（血钾水平高）、低血压和肾功恶化的风险，而且可能不会获得预期获益，因此，出于这种考虑， EMA对此类药物的联合使用进行了评估。此次评估是对EMA在2012年2月对含阿利吉仑药物开展的评估工作的后续工作。当时的结论认为，阿利吉仑与ACE抑制剂或ARB联合使用可能会增加心脏、血液循环和肾脏副作用的风险，因此不建议在任何患者中使用，且应禁止同时并发有糖尿病或中度至重度肾损害的高血压患者使用。经过评估，2014年4月11日，欧洲药品管理局的药物警戒风险评估委员会（PRAC）发布消息称，不推荐联合使用以上任何两类药物，尤其是同时罹患有糖尿病相关肾脏问题（糖尿病肾病）的高血压患者不应给予ARB与ACE抑制剂。如果必须联合使用这种药品时，必须在专家监督下密切监测肾功能、水盐平衡和血压（ARB类药物坎地沙坦或缬沙坦现已获得许可，可在心衰患者中作为ACE抑制剂的补充治疗，上述建议也包含该用途）；在肾损害或糖尿病患者中禁止将ARB或ACE抑制剂与阿利吉仑联合使用。此外，来自几个大型研究的证据显示，在并存各种心脏和循环系统疾病或II型糖尿病患者中，与单独使用任一药物相比，ARB与ACE抑制剂联合使用与高血钾、肾损害或低血压风险增加相关。此外，在心力衰竭的患者中未观察到双重阻断带来显著获益，且仅在不合适采用其他治疗的特定心力衰竭患者组中，获益大于风险。 来源：EMAFDA批准首款吸入式胰岛素Afrezza上市美国食品药品监督管理局（FDA）已批准吸入式人胰岛素产品Afrezza（MannKind公司生产）上市，用于改善成年1型和2型糖尿病患者的血糖控制。Afrezza是一种速效吸入式胰岛素，患者可以在餐前或开始进餐后20分钟内使用。但是，Afrezza无法取代长效胰岛素的作用，而且，在1型糖尿病患者中，Afrezza并需与长效胰岛素联合使用。另外，Afrezza不推荐同于治疗糖尿病酮症酸中毒，也不推荐在吸烟或患有慢性肺病患者中使用。FDA药品评价与研究中心内分泌与代谢产品部门主任Jean-Marc Guettier博士称，“Afrezza对需要餐时胰岛素治疗患者而言，是一种新的治疗方案。FDA批准Afrezza上市，对需要胰岛素控制血糖糖尿病患者的整体治疗而言，拓宽了其输注餐时胰岛素的方法。在今年4月召开的FDA顾问小组会议上，13比1投票通过Afrezza用于1型糖尿病治疗，14比0投票通过Afrezza用于2型糖尿病治疗。Afrezza有效性和安全性研究共涉及3017例患者，包括1026例1型糖尿病患者和1991例2型糖尿病患者。Afrezza治疗24周后，两组患者糖化血红蛋白A1c水平下降了0.4个百分点。在1型糖尿病患者中，Afrezza组糖化血红蛋白A1c下降幅度低于门冬胰岛素组，但在同时服用口服降血糖药物的2型糖尿病患者中，Afrezza降糖疗效显著优于安慰剂。在临床试验期间，最常见的Afrezza相关不良反应为低血糖、咳嗽、咽喉痛或咽部刺激症状。试验期间观察到，在哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者中Afrezza有可能诱发急性支气管痉挛，因此，FDA建议在Afrezza包装盒上附有警告标识。另外，FDA批准Afrezza一个风险评估及管控计划，包括一个沟通计划，旨在通知医务人员关于这个药物相关的急性支气管痉挛风险。FDA同时要求MannKind公司进行下述4项Afrezza上市后研究“一项临床试验，在儿科患者中评估Afrezza药代动力学、安全性和有效性。一项临床试验，评估Afrezza肺部肿瘤的潜在风险，并同时评估Afrezza心血管疾病风险，以及其对肺功能的长期影响。 进行两项药代动力学药效动力学正常血糖钳夹临床试验，一项描述Afrezza剂量反应特征，另一项评估Afrezza个体差异。 来源： SFDA不良反应静脉应用胺碘酮致急性严重肝损伤一例 1例71岁男性患者于起搏器植入术后静脉注射胺碘酮150 mg，接续胺碘酮600 mg持续静脉微量泵入。术前肝功能正常。用药第3天，患者出现恶心、呕吐、皮肤黄染，丙氨酸转氨酶(ALT)2 954 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)156 U/L，总胆红素(TBil) 56.4 umol/L，直接胆红素(DBil)37.4 umol/L，间接胆红素(IBil) 19.0 umol/L。停用胺碘酮，并行保肝治疗。停用胺碘酮第5天，ALT965 U/L，AST 296 U/L，TBil 35.6 umol/L,DBil 21.3 umol/L,IBil 14.3 umol/L；第15天，ALT 37 U/L,AST 27 U/L ，TBil 14.0 umol/L, DBil 6.7umol/L ,IBil 7.3umol/L。患者男，71岁，因反复头晕17年伴活动后气短2年、加重6d，于2013年9月1日入院。患者17年前开始出现反复头晕，多次测量血压高于正常，间断口服“北京降压0号”等药物。2年前，患者开始出现间断活动后气短，体力下降，严重时伴有双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，曾因心功能不全入院治疗。6d前，患者因受凉再次出现头晕和活动后气短，并伴有咳嗽、咯白色黏痰、间断心悸，不伴胸痛，为进一步诊治就诊，门诊以“高血压病”收入院。既往糖尿病史11年，10个月前因急性前壁和下壁心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，术后长期服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、厄贝沙坦，间断服用呋塞米和螺内酯，常规检查肝功能未发现异常。否认药物和食物过敏史。入院体格检查：体温36.2，血压100/60 mmHg(1 mmHg =0. 133 kPa)，心率51次min，心音低钝，双肺底可闻及少许湿哕音，余未见异常。心电图检查：窦性心律，肢导和胸导V1 - V3呈Qs型。入院诊断：高血压病，心功能级，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），陈旧前壁和下壁心肌梗死（PCI术后），肺部感染。实验室检查：血、尿常规正常。丙氨酸转氨酶( ALT) 13 U/L，天冬氨酸转氨酶( AST) 12 U/L，肾功能、血糖、心肌酶谱等指标均正常，肝炎病毒及抗体检查除乙型肝炎病毒表面抗体外均阴性。入院后给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、厄贝沙坦、呋塞米、螺内酯、氯化钾、头孢呋辛等药物治疗。入院第5天，动态心电图检查：窦性停搏最长达4.3s，阵发性房性心动过速、室性心动过速。补充诊断：心律失常，慢-快综合征。入院第9天，行永久起搏器植入术，过程顺利。术后5h予静脉注射胺碘酮150mg，接续胺碘酮600 mg静脉持续微量泵入。入院第11天，患者出现恶心、呕吐，皮肤黄染。肝功能检查：ALT 2 954 U/L，AST 156 U/L，总胆红素(TBil) 56.4umol/L，直接胆红素(DBil) 37.4 umol/L，间接胆红素(IBil)19.0 umol/L。当日停用胺碘酮，其他药物继续使用，加用还原性谷胱甘肽和多烯磷脂酰胆碱。入院第15天，ALT 965U/L,AST 296 U/L,TBil 35.6 umol/L,DBil 21.3 umol/L,IBil14.3 umol/L；第17天，ALT 535 U/L，AST 87 U/L，TBil 31.3umol/L,DBil 19.6 umol/L,IBil 11.7 umol/L；第21天，ALT165 U/L, AST 34 U/L, TBil 22.7 umol/L, DBil 14.4 umol/L,IBil 8.3umol/L；第25天，ALT 37 U/L, AST 27 U/L, TBil14.0 umol/L,DBil 6.7 umol/L,IBil 7.3umol/L。讨论本例患者应用胺碘酮2d出现恶心、呕吐、皮肤黄染，ALT达2 954 U/L，AST、TBil、DBil、IBil均升高。停用胺碘酮，予保肝治疗，上述各项指标逐渐降至正常。患者同时联用口服药物阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、厄贝沙坦、呋塞米、螺内酯和氯化钾，虽上述口服用药均能引起肝功能异常，但因长期服用、定期检查并未发生异常，且加用胺碘酮前肝功能正常，考虑本次急性肝损伤为静脉应用胺碘酮所致。静脉应用胺碘酮所致肝损伤较口服多见，已有文献报道静脉应用胺碘酮致肝损伤的发生率为25. 5%。检索CNKI数据库，该药致急性且严重肝损伤不多见，尚未引起关注。静脉应用胺碘酮致肝损伤的机制更多支持助溶剂聚山梨酯80致肝损伤学说。本例提示，静脉应用胺碘酮前需进行肝功能检查，用药后第1、3天再次复查；一旦出现转氨酶升高，更应严密监测肝功能。若ALT迅速升高达2倍以上，则应考虑急性肝损伤可能。-药物不良反应杂志2014年4月第16卷第2期婴儿静脉输注头孢曲松钠相关结石2例例1:男，5个月19d，因发热4d，咳嗽、流清涕ld，于2013年1月14日入院。入院4d前，患儿无明显诱因出现发热，最高达39.0，无咳嗽、流涕。先后2次于外院就诊，症状无明显好转。入院前ld，患儿出现咳嗽、流清涕，大便成糊状，每日4-5次。入院体格检查：体温39.1，脉搏142次/min，呼吸38次/min，体重7.9kg双肺呼吸音粗，余无异常发现。实验室检查：外周血白细胞计数6.0109/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.22；C反应蛋白155mg/L。尿pH8.0，余未见异常。大便常规正常，轮状病毒抗原阴性。X线胸片示两肺纹理增多、模糊，两下肺为著，诊断为支气管炎。入院当日给予头孢曲松钠0.7 9入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，1次/d；羚羊角口服液5ml，1次/d口服；布洛芬混悬滴剂1ml，必要时服用。1月16至22日，加用空气压缩泵吸入0.9%氯化钠注射液1ml、布地奈德雾化溶液1ml、异丙托溴铵雾化溶液2ml。1月18日起，患儿体温恢复正常，咳嗽有所好转，伴吐沫、流涕，无明显咳痰，小便正常，排稀便2次。1月21日，患儿体温正常，偶有咳嗽，少量吐沫，伴流涕；加用远志杏仁合剂1.5ml，3次/d。当日外周血白细胞计数5.2109/L，中性粒细胞0.19，淋巴细胞0.75;C反应蛋白1500ml)，需要手术中给予第2剂。药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。三、常用有创性诊断操作的抗菌药物应用（一）尿动力学检查 通常情况下在尿动为学检查前后不需使用抗菌药物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾发生尿路感染、大量残余尿、脊髓损伤等危险因素存在时，推荐在检查后24小时内给予单次日服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑。（二）经直肠前列腺穿刺活检 多数研究采用至少用药3天的方案。推荐在穿刺前2小时口服氟喹诺酮类(左氧氟沙星，500mg qd)，穿刺后继续服用，总用药时间不超过72小时。如果穿刺前有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至96小时。考虑到存在对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。穿刺后应密切观察患者的体温，高热时应及时行血培养及尿培养，并根据培养和药敏试验结果选用敏感的抗菌药物治疗。（三）膀胱镜检查 推荐在检查前1小时单次口服氟喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲噁唑，如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌药物使用时间，但不超过72小时。四、开放手术的围手术期抗菌药物 应用开放手术围手术期抗菌药物的应用应根据手术的分类而定。（一）清洁手术者 不推荐常规预防用抗菌药物，仅在下列情况下可考虑应用：手术范围大、时间长，污染机会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等高危人群。推荐在术前30-60分钟给予青霉素类或一代头孢菌素，总用药时间不超过24小时。（二）清洁-污染手术者 推荐在术前3060分钟给予头孢菌素类、或青霉素加BLI、或氨基青霉素加BLI、或复方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达48-72小时。（三）污染手术者 推荐在术前30-60分钟给予二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或青霉素加BLI、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达72-96小时。涉及肠道手术者应加用甲硝唑，并在术前24小时口服新霉素加甲硝唑。（四）感染手术者 应尽早应用广谱抗菌药物，并根据感染灶细菌培养和药敏试验结果选用适当的抗菌药物治疗。五、腹腔镜手术的围手术期抗菌药物应用新药介绍腹腔镜手术的围手术期抗菌药物应用原则与相应的开放手术类似。对清洁手术者，不推荐常规预防用抗菌药物；对高危人群推荐术前30分钟单次给予一代头孢菌素或二代头孢菌素即可，若手术时间超过3小时可加用一次。对清洁污染手术者，推荐术前30分钟给予二代或三代头孢菌素、或青霉素加BLI，手术时每3-4小时加用一次，维持用药时间不超过72小时。头孢呋辛酯分散片【药理作用】本品为第二代头孢菌素类抗生素。口服经胃肠道吸收后，在酯酶作用下迅速水解为头孢呋辛而发挥抗菌作用。对革兰阳性球菌的活性与第一代头孢菌素相似或略差，但对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的内酰胺酶显得相当稳定。除耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌属和李斯特菌属外，其他阳性球菌（包括厌氧球菌）对本品均敏感。本品对金黄色葡萄球菌的抗菌活性较头孢唑啉差，12mg/L的本品可分别抑制对青霉素敏感和耐药的全部金黄色葡萄球菌。对流感嗜血杆菌有较强抗菌活性，大肠埃希菌、奇异变形杆菌等对本品敏感；吲哚阳性变形杆菌、枸橼酸菌属和不动杆菌属对本品的敏感性差，沙雷菌属多数耐药，铜绿假单胞菌、弯曲杆菌属和脆弱拟杆菌对本品耐药。本品的作用机制是抑制细菌细胞壁的合成。【适应症】 本品适用于溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林株除外）及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌敏感菌株所致成人急性咽炎或扁桃体炎、急性中耳炎、上颌窦炎、慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、单纯性尿路感染、皮肤软组织感染及无并发症淋病奈瑟菌性尿道炎和宫颈炎。儿童咽炎或扁桃体炎、急性中耳炎及脓疱病等。 【用法用量】口服:成人一般一日0.5g；下呼吸道感染患者：一日1g；单纯性下尿路感染患者：一日0.25g。均分2次服用。单纯性淋球菌尿道炎单剂疗法剂量为1g。512岁小儿急性咽炎或急性扁桃体炎：按体重一日20mg/kg，分2次服用，一日不超过0.5g；急性中耳炎、脓疱病：按体重一30mg/kg，分2次服用，一日不超过1g。【不良反应】1、常见腹泻、恶心和呕吐等胃肠反应。 2、少见皮疹、药物热等过敏反应。 3、偶见假膜性肠炎、嗜酸粒细胞增多、血胆红素升高、血红蛋白降低、肾功能改变、Coombs试验阳性和一过性肝酶升高。 【禁忌】 1、对本品及其他头孢菌素类过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者及胃肠道吸收障碍者禁用。 2、5岁以下小儿禁用。 【注意事项】1.本品与青霉素类或头霉素类有交叉过敏反应，因此对青霉素类、青霉素衍生物、青霉胺及头霉素类过敏者慎用。 2.肾功能减退及肝功能损害者慎用。 3.有胃肠道疾病史者，特别是溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生素相关性结肠炎者慎用。 4.长期服用本品可致菌群失调，引发继发性感染。如发生轻度假膜性肠炎，停药即可，但对于中、重度假膜性肠炎患者，须对症处理并给予抗艰难梭菌的抗菌药物。 5.本品应于餐后服用，以增加吸收，提高血药浓度，并减少胃肠道反应。 6.本品应吞服，不可嚼碎。【特殊人群用药】儿童注意事项：5岁以下小儿禁用。孕妇慎用。由于头孢呋辛会从人乳中排泄，因而哺乳期妇女慎用。如需使用，应暂时停止哺乳。老人注意事项：老年患者不必根据年龄因素调整剂量。【药物相互作用】1、呋塞米、依他尼酸、布美他尼等强利尿药，卡氮芥、链佐星等抗肿瘤药及氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物与本品合用有增加肾毒性的可能。2、克拉维酸可增强本品对某些因产生内酰胺酶而对本品耐药的革兰阴性杆菌的抗菌活性。3、本品与丙磺舒合用可使本品的药-时曲线下面积值（AUC值）增加约50%。4、本品与抗酸药合用可减少本品的吸收。【贮藏】遮光，密封，在阴凉处保存。注射用硫辛酸【药理作用】本品被大量用于治疗糖尿病的神经病变上。离体试验示本品可以降低神经组织的脂质氧化现象，本品可能阻止蛋白质的糖基化作用；且可抑制醛糖还原酶，因而可阻止葡萄糖或半乳糖转