健康风险评估问卷.doc

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台姓 名：_填表日期：_个人健康风险评估问卷填表说明：1. 本次调查是了解您的健康风险，以便针对您的危险因素采取有针对性的健康管理措施，有效改善您的健康，降低您患各种慢性疾病的风险。2. 为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。3. 填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。4. 书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。5. 有选择项的请在相应位置上打“”，有横线的地方提示应填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其它_”项的横线上。6. 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。7. 如果有选项错误，应使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7. 填写调查表时，应逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容无遗漏。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台健康风险评估调查问卷您好！欢迎您加入 “个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“”。谢谢您的合作！01基本信息姓名性别男 女出生日期年月日手机号码婚姻状况单身 分居 丧偶 离婚 同居 在婚 其他文化程度研究生 大学本科 大学专科 中专 小学以下 高中 初中 小学 其他02个人疾病史-(14)-01疾病名称是否患病诊断年月1型糖尿病是 否年月2型糖尿病是 否年月高血压是 否年月高血脂是 否年月冠心病/心绞痛/心肌梗塞是 否年月中风或脑溢血是 否年月肺炎是 否年月哮喘是 否年月慢性支气管炎是 否年月肺气肿是 否年月肺结核是 否年月肺癌是 否年月慢性阻塞性肺疾病是 否年月其它疾病03疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（可多选，如无，则不选）1父亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞中风/脑溢血肺癌2母亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞中风/脑溢血肺癌3兄弟姐妹糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞中风/脑溢血肺癌4子女糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞中风/脑溢血肺癌5（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞中风/脑溢血肺癌6如果您的父亲、母亲、兄弟姐妹患有糖尿病，是否在40岁之前发病？ 是 否7如果您的父亲或兄弟患有某种心脏疾病，是否在55岁之前发病？ 是 否8如果您的母亲或姐妹患有某种心脏疾病，是否在65岁之前发病？ 是 否04吸烟1您吸烟吗？从不吸烟（跳至回答5题）吸烟（继续回答23题）已戒烟（继续回答24题）2您平均每日吸烟量约为_支3您开始吸烟的年龄为_岁4您开始戒烟的年龄为_岁以下5-6题仅限“从不吸烟和已戒烟”者回答5和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？是 否6您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？几乎每天 平均每周45天 平均每周13天 平均每周1天 否05膳食食物名称平均食用次数每次食用量每天吃每周吃不吃次数谷、薯及杂豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）两薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）两杂粮类（如玉米、小米、高粱、燕麦、红小豆、绿豆等）两肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）两禽肉及制品两鱼及水产品两蛋类及制品两鲜奶或纯牛奶（1杯240毫升）杯奶制品（如奶片、奶粉）两大豆类及坚果大豆（如黄豆、黑豆）两豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）两豆浆（1杯240毫升）杯坚果（如瓜子、杏仁、核桃等）两新鲜蔬菜深色蔬菜（如红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜等）两浅色蔬菜（如白菜等）两新鲜水果两平均每天摄入的烹调油克平均每天的饮水量 （1杯240毫升）杯您每周有几天吃早餐？ 多于5天 45天 23天 少于2天（1）您认为自己日常的膳食习惯健康吗？ 不健康 一般 比较健康 很健康（2）您通常饮用哪种牛奶？ 全脂 低脂 脱脂 不知道（3）您认为自己平时的饮食是否油腻（与餐馆菜肴比较）？ 更油腻 差不多 稍清淡 很清淡（4）您吃动物油脂吗（如猪油、牛油、羊油、黄油）？ 从不吃 偶尔吃 经常吃（5）您通常每周吃几次油炸食品（如油条、炸薯条、炸鸡等） 从不吃 1-2此 3次或更多（6）您通常多长时间吃一次点心或甜食（如糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、饼干及各种烘培点心等）？每天1次 5-6次/周 2-4次/周 每周1次 从来不吃（7）您常喝含糖饮料吗（如可乐、果汁饮料等）吗？ 是 否（8）您认为自己的口味（咸淡程度）是（与餐馆菜肴比较）？ 更咸 差不多 稍淡 很清淡（9您吃咸菜或腌渍食品（如咸鱼）吗？ 每天吃 经常吃 偶尔吃 从不吃（10）您每餐那一餐吃得最丰盛？ 早餐 午餐 晚餐 加餐（11）如果加餐（三餐以外的餐次），您经常选择吃什么？ 从不加餐 水果、蔬菜、酸奶 坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等） 薯片、爆米花及其他 甜食（如巧克力、糕点、饼干）（12）您每周在外就餐的次数是？ 每天不少于1次 每周5-6次 每周2-4次 每周少于1次您喝酒吗？从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其它部分问题） 喝酒请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（具体指过去一年通常的喝酒习惯）红酒_次/周，_两/次；黄酒_次/周，_两/次；啤酒_次/周，_两/次；白酒_次/周，_两/次；其他_次/周，_两/次；06运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每周 天每天 分钟2中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每周 天每天 分钟3步行运动（包括散步、您工作和出行时的步行等）每周 天每天 分钟4您每天处于静坐状态的时间为？平均每天_小时07睡眠1过去一个月您的总体睡眠质量如何？非常好 尚好 不好 非常差2过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有几个小时？ _小时3过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？不用服用 每周平均不足一次 每周平均1或2次 每周平均3次或更多08心理状况1我很快乐 完全不符合 比较不符合一般 比较符合 完全符合2我对将来充满希望 完全不符合 比较不符合 一般 比较符合 完全符合3即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤完全不符合 比较不符合一般 比较符合 完全符合4我感觉孤独完全不符合 比较不符合 一般比较符合 完全符合5我经常感觉压抑或沮丧 完全不符合 比较不符合 一般 比较符合 完全符合6我容易情绪激动完全不符合 比较不符合 一般比较符合 完全符合7我生活很紧张完全不符合 比较不符合一般 比较符合 完全符合09居住环境1您认为您的居住环境存在空气污染情况吗？（如居住在大城市、工业区、交通干线附近） 是 否2您经常自己炒菜做饭吗？ 每周少于1次 每周13次 每周47次 每周多于7次3您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？ 是 否4您家中是否安装了抽油烟机（排烟良好）？ 是 否5您