住院病人费用明细清单式样.doc_第1页
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中国人民解放军第一八一医院门诊费用汇总清单姓名：王若舟 日期： 2017-01-06 门诊号： 0000523716 科室：创伤骨科二区费别：自费 预交金：300.00 开单科室执行科室项目编码费用项目名称数量总额（元）西三缴费处西三缴费处1009000402921门诊挂号费（专家级）120西三缴费处西三缴费处1009000402801病历本11创伤骨科二放射科210102002028X10（使用感滤片）级118.00 N创伤骨科二放射科21010201502数字化摄影（DR）级1143.00 N打印时间：2017-01-19 19:42:41 打印人：0200613 患者签字： 金额合计：182.00 1
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