全科医师SOAP病历(糖尿病）.doc

全科医师SOAP病历(糖尿病）一般资料接诊日期:2018年月日姓名：性别：年龄：岁S主观资料主诉主要症状描述、病情演变症状：多饮、多食、多尿、视力模糊、感染、手足麻木、下肢浮肿、体重明显下降病情演变：初次发病时间，血糖控制情况，眼、心、肾、血管、神经、足、皮肤、胃肠等慢性并发症情况，低血糖、糖尿病酮症、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病高渗昏迷等急性并发症情况治疗经过及结果服药或注射胰岛素情况，治疗结果，药物不良反应既往史血脂异常、痛风、甲亢、脑卒中、冠心病、慢性肾病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、支气管痉挛、肝炎、结核等病史？类固醇激素、抗精神病、抗抑郁药、他汀类药物使用家族史高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史，及发病年龄婚育、月经史巨大婴儿、妊娠糖尿病病史？生活方式吸烟、喝酒、饮食（特别是主食及烹调方式）、运动心理社会因素了解家庭、工作、个人心理和文化程度O客观检查查体血压：左手160/76mmHg，右手：165/85mmHg脉搏：68次/分呼吸：17次/分，体温：36.9身高：160cm 体重：55kg BMI:21 腹围:80cm神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心率68次/分，心律齐，各瓣膜停诊区未闻及病理性杂音;腹软无压触痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，双侧颈动脉未闻及血管杂音，无足背动脉搏动减弱。实验室检查及辅助检查空腹、餐后血糖，糖化血红蛋白，血脂、尿酸、尿蛋白，肝肾功能、血脂、眼底、下肢动脉超声、糖尿病足筛查、甲功心理测验SAS焦虑量表HAMD抑郁量表A评价存在危险因素及健康问题危险因素：存在健康问题：血糖控制情况？并发症？并发症眼、心、肾、血管、神经、足、皮肤、胃肠等慢性并发症情况，低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷等急性并发症情况依从性1.服药依从性：间断/规律/不服药；2.生活方式管理依从性家庭可利用资源由家属督促其进行慢病管理？P处置计划进一步诊查计划每月随访：体重、空腹餐后血糖、血压、尿常规每3月随访：糖化血红蛋白、足部检查（足背动脉、神经病变相关检查）每6个月随访：尿蛋白/肌酐每年复查：身高、BMI、心电图、肝肾功能、血脂、眼底、下肢动脉超声、甲功治疗计划药物治疗:1.注意监测血糖2.胰岛素注射技巧生活方式干预：1.低盐、低脂饮食（少于6克盐，25克油）；2.戒烟、限酒3.精神放松、保持愉快心情;4.饮食控制（总热量、各营养成分比例、简单配餐、水果、烹调方式）5.预防低血糖6.适当运动，每周5次，每次30min，选择适当运动方式如步行、体操等，心率控制在（220-年龄）*0.7次/分左右；根据摄入量调整运动量，餐后90min运动为宜，注意预防低血糖。7.足部护理，糖尿病足筛查随诊要求1.血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L，糖化血红蛋白7%），无药物不良反应，无心肺并发症，原并发症无加重，每月复诊1次2.血糖控制不满意，无其他特殊情况，2周复诊1次转诊指征1.合并急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、糖尿病乳酸酸中毒、低血糖昏迷2.新诊断儿童和青少年糖尿病患者3.血糖控制差。低血糖或高血糖，需严密监测血糖控制用药者4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需要胰岛素治疗者5.需用胰岛素泵或其他强