狂犬病暴露预防处置工作规范解析及伤口处理血清应用具体操作.ppt

狂犬病暴露预防处置工作规范解析及伤口处理血清应用具体操作,北京大学人民医院王传林,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第一条狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,更加科学：真正健康的动物是不可能传播狂犬病Who提出暴露以后观察动物10日，动物还健康就停止接种。为什么我们不采用？前提是非高发区而且动物有完整接种记录有些发达国家能够方便快速检测动物唾液或者颅脑是否有病毒,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,平时具体到工作怎么办？现在很难甄别是不是健康！对于风险高的家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议处理，但是患者要求的还是处理人咬伤怎么办?,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第二条按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为级单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为级,暴露分级释义,I级：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染出血的损伤或者粘膜接触,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第三条狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第四条判定为I级暴露者，无需进行处置第五条判定为级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,什么是免疫能力低下？先天因素、继发性免疫功能低下；自身免疫病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）；肿瘤（恶性肿瘤）；糖尿病；放射线（放疗）；免疫抑制剂（化疗）；激素；严重创伤、感染；长期慢性疾病为什么头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置：发病概率高、冲洗困难是主要原因,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第六条判定为级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,级暴露者必须是三步处理；重要性是同等的！缺一步必须说明原因并且要签字标准化处理是保护自己最好的方法！,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第七条伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,为什么越早越好？具体工作怎么办就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理？具体工作看情况个人经验是3天以内最好处理伤口，三天以后看伤口情况，为什么,暴露后处理的目的,最大限度降低伤口内病毒含量：冲洗、消毒及应用被动免疫制剂尽快提高机体免疫能力；应用被动免疫制剂、应用合格疫苗处理越早风险越小,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经563060分钟或1002分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力,狂犬病致病机理,病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢就不可逆转病毒从中枢神经向各器官扩散,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第八条如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎。可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差感染概率相差很小！可是美容，功能恢复相差很大规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染,伤口处理目的,最大限度清除污染在伤口上的病毒水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒规范的处理可大大降低伤口内病毒残留量,伤口处理具体步骤方法（一）,首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,伤口处理具体步骤方法（二）,用无菌敷料保护伤口用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍,伤口处理具体步骤方法（三）,消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤,伤口处理具体步骤方法（四）,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,伤口处理具体步骤方法（五）,消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,伤口处理意义,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字,冲洗和消毒后伤口处理（二）,何种情况下缝合?伤口较大面部重伤影响面容时其它,冲洗和消毒后伤口处理（三）,缝合的方式一期缝合延期缝合一期或者延期缝合原则,冲洗和消毒后伤口处理（四）,如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流,冲洗和消毒后伤口处理（五）,缝合以后注意事项每日换药,观察伤口情况必要时拆除,冲洗和消毒后伤口处理（六）,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,冲洗和消毒后伤口处理（七）,当伤口较深污染严重者：注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染双氧水,伤口缝合顺序,冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第九条特殊部位的伤口处理。眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复,特殊部位伤口处理注意事项头部,头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血,特殊部位伤口处理注意事项面部,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,特殊部位伤口处理注意事项颈部,要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经,特殊部位伤口处理注意事项四肢,相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、肌腱、血管,特殊部位伤口处理注意事项肩背部,肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制防止气胸,特殊部位伤口处理注意事项眼内伤口,不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用,特殊部位伤口处理注意事项口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十条首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各自说明书，不强调婴幼儿；以前是6岁现在明确是2岁禁止臀部注射；由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测而且腹股沟免疫反应差狂犬病潜伏期长而且变化大，只要以前有咬伤史未处理来了就应该处理,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十一条正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接种目的是区别副反应来源,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十二条接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,必须强调按时全程病人自己没按时来可以但是医务人员不能够算错时间具体工作：第二针可以适当错一两天、第三针两三天、第四针可以时间长点、最后一针可以取消。错后了原免疫程序间隔时间相应顺延前三针错后时间太多重来，没特别情况不要提前,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十三条应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射,狂犬病疫苗,疫苗是什么？抗原：灭活病毒杂质：对病人来说疫苗是否可以换？,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,疫苗起作用的是一样的东西，就可以换。为什么强调用同一品牌同一批号？不得携带狂犬病疫苗至异地注射：强调冷链保存,什么疫苗是优质疫苗？,抗原效价高杂质少临床使用得到验证：高效，副反应少,疫苗的选择,为什么推荐优质疫苗？我国目前伤口规范处理率小于50，被动免疫制品应用率小于10。,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十四条狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,无任何禁忌症出现反应要不要重新接种局部红肿、硬结不能够轻易诊断感染,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十五条冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用说明书有法律效应,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十六条被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,为什么不能够随便增减量重要机理,被动免疫制剂是什么？,被动免疫制剂理论上就是中和抗体,为何使用被动免疫制剂？,传统上理由,被动免疫的原理,在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护,被动免疫在体内代谢图,为何使用被动免疫制剂？,更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，降低发病率延长潜伏期,被动免疫制剂适用人群,级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化F（ab）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白,人源狂犬病免疫球蛋白（一）,优点异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右,人源狂犬病免疫球蛋白（二）,缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题,马源抗狂犬病血清（一）,优点不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题,马源抗狂犬病血清（二）,缺点有异源性接种不良反应发生率高半衰期为14天左右有过敏风险,必须做皮试,马源抗狂犬病血清如何做皮试？,抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml观察30min,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一）,阴性：皮丘小于1cm，红晕小于2cm，同时无其它不适反应阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30min无反应可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察30min,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二）,弱阳性如注射部位出现皮丘大于1cm红晕大于2cm特别是形似伪足或有痒感者必须用脱敏注射法,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）,强阳性局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克,马源抗狂犬病血清的脱敏注射法,将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg每十公斤一支,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十七条注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十八条如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第十九条对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第二十条注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,被动免疫制剂的注射具体方法（三）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射,被动免疫制剂的注射注意事项（四）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,被动免疫制剂的注射注意事项（五）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,被动免疫制剂的注射注意事项（六）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,被动免疫制剂的注射注意事项（七）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群被动制剂可与麻醉剂联用,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第二十一条再次暴露后处置伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,有暴露前（后）免疫者不需要应用被动免疫制剂再次暴露在7天以内首次应用了不需要、没有应用者必须应用再次暴露在7天以上首次不管是否应用均不需要应用,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第二十二条使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第二十四条狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等理解：包括强烈要求者,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第二十五条暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次不是持续暴露于狂犬病风险者。暴露以后加强，暴露前效率等同暴露后,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第二十六条对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第二十七条县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,第二十八条狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。第二十九条狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等,狂犬病暴露预防处置工作规范解析,