呼吸疾病的全科医学处理

呼吸疾病的全科医学处理,掌握常见呼吸疾病症状和体征的评价与诊断；呼吸疾病的康复指导熟悉呼吸疾病三级预防的概念；转会诊的指征了解呼吸疾病的流行病学特征；全科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查的目的,呼吸疾病需要全科医疗服务,一、流行病学调查,根据我国卫生部2006年统计，在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在农村占第一位,慢性阻塞性肺病(1)ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD,COPD是世界范围内的健康问题高流行性高患病率高死亡率高费用,慢性阻塞性肺病(2),近年来，我国北部和中部地区调查，成人患病率为3.17%上海地区，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%；城市7.98%，农村16.7%,慢性阻塞性肺病（3）,在美国，COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163%2000年全球死于COPD患者达270万WHO估计，COPD的致死率居第4位或第5位，与艾滋病的相当,支气管哮喘,我国，支气管哮喘患病率为1%4%，估计全国患者为1000万2000万世界范围内，支气管哮喘患病率510美国，支气管哮喘患者1400万1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关，哮喘是门诊的第六位最常见的原因，有三分之二的患者获得全科医生的照顾,呼吸道感染,上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20下呼吸道感染，包括急慢性支气管炎、肺炎等,流感自18世纪初以来，已有22次大流行。19181919年，流感造成2000万人死亡SARS20022003年,肺结核,我国是世界上结核负担最重的22个国家之一据我国2000年的流行病学调查，我国活动性肺结核的患病率为367/10万人口，其中“菌阳”患病率为160/10万人口每年约有13万患者死亡结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%,肺癌,在美国、加拿大和中国，无论是男性或女性，均居癌症死因的第一位全世界每年有138万肺癌新病例，每年有98.9万人死于肺癌我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口,其他,肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染、非典型病原体感染日趋增多！20022003传染性非典型肺炎（SARS)近年高致病性禽流感病毒肺炎,二、呼吸疾病的流行病学特征,大多数呼吸疾病为非传染性,1.人群分布,支气管哮喘患病率儿童高于成人我国五大城市抽样调查，1314岁的学生哮喘患病率为35慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌则常见于中老年气胸发病呈2040岁（胸膜下肺大疱）及40岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱）,2.地区分布,肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区。肺癌的患病率城市高于农村COPD的患病率北方地区高于南方地区，农村高于城市,3.季节分布,慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作吸入型哮喘，春秋季好发感染型哮喘，冬季好发,三、呼吸疾病需要全科医学服务,美国、加拿大和英国的医疗门诊调查：全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状,全科医学服务的范围（1）,对呼吸疾病的诊治(Treatment)对呼吸疾病的预防(Prevention)对呼吸疾病的康复(Rehabilitation),全科医学服务的范围（2）,急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等提供持续的(continue)、综合性(comprehensive)的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进,全科医学服务的范围（3）,提供预测性服务全科医生通过接触个别病例，及时预测或掌握有关疾病在社区的流行趋势和规律。同时可迅速采取有效的预防和控制措施，及时阻止疾病在社区的流行,全科医师在进行医疗工作的时候应了解病人的一些个人情况：职业、经济情况、生活习惯、家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力等，以全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响。以人为中心以家庭为单位生物心理社会的新医学模式,全科医师在呼吸疾病预防中的作用,一、常见呼吸疾病的危险因素,吸烟大气污染病原微生物过敏因素遗传药物伴随疾病其他,吸烟（1）,烟雾中的有害物质尼古丁一氧化氮、二氧化氮氧自由基其他化学物质,吸烟（2）,与吸烟相关的呼吸疾病：肺癌男性8090女性19.3%40与吸烟有关被动吸烟肺癌危险性增加50慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺病戒烟可延缓肺功能的进展,大气污染,家庭环境：烹调油烟、被动吸烟、燃料燃烧汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等,病原微生物（1）,上呼吸道感染病毒为主下呼吸道感染细菌为主病原体变迁耐药菌,病原微生物（2）,社区获得性肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体如衣原体、支原体等医院获得性肺炎革兰氏阴性杆菌,过敏因素,吸入性物质：尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等非吸入性物质：鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等；食物添加剂和防腐剂,遗传,支气管哮喘肺癌囊性纤维化,药物,药源性肺病（drug-inducedlungdiseases,DILD）药物：阿世匹林、倍他受体阻滞剂、ACEI类、胆碱酯酶抑制剂、胺碘酮、一些抗代谢类药物如白消安、环磷酰胺、博莱霉素等,伴随疾病,糖尿病、心力衰竭、肿瘤化疗、器官移植、激素治疗、艾滋病等等,其它,饮食与营养、电离辐射、职业接触等特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症,二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责,以预防为导向,呼吸疾病的一级预防,定义致病因子存在，尚未造成病理损害。又称病因预防例:戒烟的宣传、呼吸道感染的预防.,呼吸疾病的二级预防,定义致病因子已对机体造成病理损害，但尚未出现明显的临床表现又称临床前期预防需早诊断早治疗呼吸系统需要筛查的疾病有：慢性阻塞性肺病、隐匿性支气管哮喘、肺结核、肺癌,呼吸疾病的三级预防,定义诊断已明确，治疗目的在于减少合并症和后遗症的发生又称临床预防或发病后预防对象慢性病患者，如COPD、哮喘、特发性肺间质纤维化,全科医师在呼吸疾病诊治中的作用,一、常见呼吸疾病症状的判断,慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困难咯血,1.慢性咳嗽（1）,定义：咳嗽持续8周以上识别咳嗽的不同特征：何时开始咳嗽？日间重还是夜间重？多痰或干咳？痰液的性状？,1.慢性咳嗽（2）,体征意义：咽充血两肺弥漫性吸气性湿罗音呼气性哮鸣音散在湿罗音咳嗽后改变固定的局限性湿罗音,2.肺性胸痛（1）,病史询问：疼痛的性质疼痛的部位，是否向他处放射疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼气、体位等,2.肺性胸痛（2）,病史询问：疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难,2.肺性胸痛（3）,胸痛的常见原因：胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等等重视体格检查：细致、全面,3.呼吸困难（1）,一种呼吸费力或呼吸不适的感觉感觉情感认知多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难,3.呼吸困难（2）,病史询问：突起还是渐起？年龄缓解和恶化的特点发生于休息时抑或活动时？活动程度,呼吸困难程度,4.咯血（1）,定义喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出病因炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经、全身性疾病等,4.咯血（2）,病史询问咯血的病程咯血量发病年龄伴随症状24小时量超过50ml应急诊或住院,用力呼气时间（FET)初步判定肺功能,嘱患者行最大吸气后，用力尽快从口呼气，检查者把听诊器置于胸骨上段听呼气音，确定开始呼气至结束的时间FET=6秒异常，提示气流阻塞FET=3秒无明显气流阻塞,掌握扎实的临床基本功避免撒网式检查,二、转诊或住院的考虑,健康的“守门人”,呼吸系统需要会诊或转诊者（1）,特殊检查诊断不明的患者疗效不佳的患者危重患者,呼吸系统需要会诊或转诊者（2）,对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等,呼吸系统需要会诊或转诊者（3）,不明原因的呼吸困难除非咯血是由于炎症引起，而且患者对抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价,住院的适应征,喘息、低氧血症及需要支气管镜检或其他介入性检查或治疗者胸痛剧烈或频繁发作，不能除外心源性胸痛者气胸和肺栓塞较重的肺炎，尤老年人咯血患者，24小时内出血超过50-100毫升或出现明显呼衰,三、随访和复查,去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱发因素，如戒烟的监督治疗方案观察病情发展的情况，肺功能的定期检查评价治疗的效果和不良反应以及病人对治疗的依从性大多数慢性呼吸疾病需要终身治疗,全科医师有责任也有条件对社区的慢性呼吸疾病进行规范的管理，根据指南或诊治规范为病人制定自我管理、治疗、预防和随访计划，促进社区慢性病的照顾与管理水平,全科医师在呼吸疾病康复中的作用,一、生活方面的指导,饮食指导戒烟指导心理指导旅行指导,饮食指导,每日保证充足的热量供给每日摄入足够量的蛋白质多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物适当补充抗氧化药物：维生素E、维生素C、N乙酰半胱氨酸等哮喘患者，严禁摄入过敏食物,戒烟指导,吸烟的危害需长时间才能显现吸烟对机体的损害是不可逆的被动吸烟的危害可能更大吸烟对机体损害的个体差异方法：代替方法、戒烟口香糖、耳穴法等,心理指导,慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、恐惧、焦虑心理疏导药物治疗建立良好的心理支持环境，让病人觉得自己和常人一样，只是一个有病的人，能积极投入到社会生活中去,旅行指导,有肺大疱者不宜乘飞机旅行哮喘病人外出应随身携带平喘药,二、病人教育,药物的选择认识所患的疾病了解相应的治疗措施了解所用药物的毒副作用了解随访的内容学会紧急状况下的简单处理,三、康复指导（1）,氧疗改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促和改善精神症状，延长生存时间慢性呼吸疾