心血管疾病北京大学基础医学院

二十一世纪威胁人类健康的重大公共卫生问题,心血管疾病,心血管病是全球死亡的首要原因!,发达国家中心血管疾病的主要死因冠心病,心血管病是全球死亡的首要原因,全死因中心血管疾病死亡占50%发达国家死亡中近50%是死于心血管疾病发展中国家死亡中25%归因于心血管疾病全球死因顺位的前两位均是心血管疾病,全球死因顺位,摘自1998WHO全球健康报告,人口老龄化冠心病发病率,21世纪初30年内，全球将面临的严重问题1990年代跨入老龄化国家行列的为8.592020年，跨入老龄化国家行列的102030年，跨入老龄化国家行列的将达21.5老年人群健康脆弱，有极高的患病率老龄化趋势将使慢性病增加，冠心病增加,冠心病流行趋势,北欧、北美、西欧等市场经济国家和地区冠心病的发病率在下降预防欧洲中东部，包括前苏联的许多地区，冠心病发病率正在以惊人的速度上升。发展中国家，亚洲人口冠心病发病率明显升高生活方式的逐渐西化。,亚洲人群冠心病的流行特征,死亡率各国间有不同新加坡最高（150/10万）、马来西亚100/10万香港50/10万、中国:男81/10万,女35/10万年龄结构不同菲利宾60人口19岁、香港、日本预期寿命男76岁、女80岁经济发展速度不一样致动脉硬化冠心病危险因素水平不同脂肪摄入量、血胆固醇水平、吸烟率、糖尿病,未来我国冠心病患病率,中国心血管疾病流行趋势不容乐观,摘自1998WHO全球健康报告,中国心血管疾病流行趋势不容乐观,1998年，心血管疾病死亡占总死亡的58%2020年，心血管疾病死亡占总死亡的79%冠心病和脑卒中将成为心血管疾病中的主要原因,中国冠心病流行趋势,明显的性别差异男性高于女性明显的地区差别城市高于农村北方高于南方南方沿海城市发病率显著上升在人群中流行分布差异较大,冠心病事件年龄标化发病率,部分监测人群，1984-1997年,（35-74岁，1/10万）,引自卫生部全国卫生统计年报资料1988-1996,我国城市和农村冠心病死亡率（/10万）,引自卫生部全国卫生统计年报资料1988-1996,心血管疾病是全球疾病负担的首要原因,心血管疾病在发达国家与发展中国家均为首要疾病负担心血管疾病负担中冠心病占第一位脑卒中占第四位,心血管疾病,心血管疾病是全球疾病负担的首要原因,摘自1998WHO全球健康报告,中国动脉硬化冠心病流行趋势,各种致动脉硬化冠心病危险因素均在上升,治疗为主防治结合，预防为主,医疗政策、医疗观念的调整,加强健康教育，提高自我保健意识积极预防、早期诊断、优化治疗,各种干预对降低冠心病死亡率的贡献,估算挽救例数估算减少死亡率(%)医疗方面监护病房85,00013.5院外心脏复苏25,0004.0冠脉搭桥23,0003.5药物治疗61,00010.0治疗高血压55,0008.5合计249,00039.5,GoldberyRJ,PreventofCHDP.64（1968-1976）*1993年美国资料,各种干预对降低冠心病死亡率的贡献,估算挽救例数估算减少死亡率(%)医疗方面合计249,00039.5生活方式改变血清胆固醇降低190,00030.0减少吸烟150,00024.0不能解释的原因41,0006.5总计630,000100.0,GoldberyRJ,PreventofCHDP.64,各种干预对降低冠心病死亡率的贡献,医疗危险因素干预心肌梗塞死亡10戒烟36因高血压控制9控制血脂6CHD的二级预防8降压6阿司匹林2无法解释3外科搭桥2合计3951,*1975-1994苏格兰资料Capewells.Heart1999;81:380-386,冠心病发病的病理基础是动脉粥样硬化（atherosclerosis）（冠状动脉粥样硬化）,动脉内皮功能失调动脉硬化的始动因素,706050403020100,钙化、出血、溃疡、血栓纤维斑块脂纹、粥样斑块内皮损伤,临床表现,（年龄）,动脉内皮功能失调动脉硬化的始动因素,动脉内皮损伤血管壁重构,冠状动脉病变的进展过程,Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.,冠状动脉心绞痛、心肌梗死脑动脉脑卒中、缺血性脑病肾动脉尿毒症下肢动脉间歇性跛性,动脉粥样硬化病变的发展过程(病理),脂斑期,标本取自5岁儿童的主动脉,动脉粥样硬化病变的发展过程(病理),脂纹期,标本取自20岁青年的主动脉,动脉粥样硬化病变的发展过程(病理),纤维斑块期,主动脉纤维斑块,动脉粥样硬化病变的发展过程(病理),斑块破裂,主动脉斑块中有溃疡形成,动脉硬化的病因,多因素作用危险因素（riskfactors）一个全球的视角减少危险因素,危险因素是一个流行病学概念。特点为：具有普遍性、可重复性及量效关系。在某种因素存在或暴露时动脉硬化发生的危险性增加，进行干预后可能减少其发生率，这些因素称为动脉硬化的危险因素。迄今已提出的动脉硬化的危险因素达200多种。,危险因素的概念,动脉硬化（冠心病）危险因素,传统危险因素高血压高胆固醇血症吸烟糖尿病家族史等,动脉硬化（冠心病）危险因素,冠心病相关的新危险因子生活方式改变体力活动减少精神紧张超重环境因素炎症,不可改变的危险因素：致病性、负荷性、条件性、促发性、易感性，有助于找出防治的重点对象年龄性别家族史等可改变的危险因素：往往与生活方式、环境因素有关，是需要控制的重点内容高血压高胆固醇血症糖尿病吸烟等,动脉硬化（冠心病）危险因素分类,致病性危险因素吸烟、高血压、高血脂（TC、LDL-C）、低HLD-C、高血糖斑块负荷性危险因素年龄、静息心电图ST改变条件性危险因素：高TG、高Lpa、高Hcy,AHA冠心病危险因素分类,AHA冠心病危险因素分类,促发性危险因素肥胖、体力活动少、男性、早发冠心病家族史、社会经济因素、行为因素（精神抑郁）、胰岛素抵抗易感性危险因素左心室肥厚,除低密度脂蛋白（LDL-C）外的另5类危险因素：吸烟高血压低HDL-C（1.03mmol/L或40mg/dl）早发冠心病家族史男性55岁女性65岁年龄（男性45岁；女性55岁）,美国胆固醇教育计划-ATPIII,生化指标血管内皮功能检测炎症相关指标有关基因检测病原体感染血栓形成的有关指标,其他冠心病危险因素,无危险因素,吸烟,吸烟高脂血症,吸烟高血压高脂血症,年龄（岁）,5052545658606264,？,吸烟酗酒高血压糖尿病高脂血症精神压力,动脉粥样硬化与冠心病危险因素,危险因素年龄,成年男性发病率随年龄增加；50岁以上女性，绝经期后，呈相同趋势；冠心病始于生命早期，危险因素的存在加速病变进展；遗传性高血脂症可能在40岁以前发病；35-74岁人群，年龄每增加10岁，冠心病发病率增高1-3倍、脑卒中发病率增加1-4倍。,危险因素性别,男性：随年龄增加，危险性显著增加，25-74岁男性冠心病发病率是女性的1.1-6.2倍，脑卒中为1.2-3.1倍绝经前妇女，如无糖尿病、无遗传性高脂血症，较少发生冠心病绝经后妇女，冠心病危险显著增加，发病率与同龄男性接近,危险因素高血压,高血压常伴发高脂血症和高凝状态高血压常伴有躯体肥胖和遗传史单纯收缩压升高也增加冠心病的危险，需积极治疗血压受遗传和环境因素共同影响生活方式和膳食对血压有一定影响,高血压是脑卒中、冠心病和其他心血管疾病的独立危险因素，降压治疗可降低脑卒中和冠心病,类别收缩压/舒张压理想血压120/80正常血压130/85正常高值130139/85891级高血压（“轻度”）140159/9099亚组：临界高血压140149/90942级高血压（“中度”）160179/1001093级高血压（“重度”）180/110单纯收缩期高血压140/90亚组:临界收缩期高血压140149/90,血压水平的定义和分类（WHOISH）,JNC7：高血压分类,危险因素高脂血症,常用血脂检查项目：总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）,危险因素高脂血症,常用血脂检查项目：总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）,危险因素高脂血症,血清总胆固醇（TC），低密度脂蛋白（LDL-C）与冠心病危险密切相关，呈直接和因果相关，是冠心病的主要危险因素。降低LDL-C的治疗，能降低近期冠心病的危险性达40%，同时还可能降低远期危险。,高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）具有抗动脉硬化作用，低HDL-C血症是一种很强的独立的冠心病预测因素。对1211例患者10余年随访研究发现：HDL-C从低水平组升至正常水平组时，急性心肌梗死减少40%，冠心病死亡减少53%；从正常水平组升至高水平组时，急性心肌梗死减少56%，冠心病死亡减少50%。,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）,危险因素糖尿病,糖尿病患者动脉粥样硬化发生率为非糖尿病患者的2-3倍，且发病早、病变进展迅速，是其常见的死亡原因糖尿病患者冠脉造影示多支血管病变、弥漫病变、钙化病变多见糖尿病人合并脑动脉、肾动脉及外周动脉硬化多见糖尿病人合并高脂血症、高血压、高凝状态,危险因素个人病史,有外周血管病史,脑卒中或短暂脑缺血发作者,冠心病危险性增大,危险因素家族史,血管疾病发作时间早晚：60岁发病为低危险中青年（40岁）发病为高危险与病人血缘关系的远近患病亲属的比例遗传性高脂血症，常在40岁以前发病,有冠心病或外周血管病家族史：,？,MyFamily,危险因素体力活动和饮食,生活方式,缺乏锻炼久坐生活方式不合理饮食结构,是冠心病（CHD）独立危险因素,危险因素吸烟,吸烟量、吸烟时间（包/年）雪茄或烟斗也增加心血管病危险亚洲、欧洲东部和中部发病率呈上升趋势，与吸烟有关,危险因素肥胖,超重加剧其他危险因素（血脂、血压、血糖），超重本身也是CHD的危险因素体重指数BMI=体重/身高的平方(kg/m2),WHO按BMI对超重的划分,向心性肥胖,腰围/臀围：男性0.9女性0.85苹果形向心肥胖，脂肪集中在腰腹部。梨形向心性肥胖，脂肪集中在臀部及大腿。,肥胖引起疾病的比例,疾病比例2型糖尿病61%胆囊疾病30%高血压病25%冠心病17%骨关节病14%,危险因素心理因素,应激、缺乏社会支持、焦虑、抑郁等负性情绪，社会经济地位心理因素对坚持治疗产生不利作用，降低疗效巴西医生10年追踪随访发现：不廉洁官员有60%患病和死亡廉洁官员仅有16%患病和死亡,危险因素饮食,钠摄入量：尿钠排泄量与收缩压显著相关限制盐摄入量为4-6g/天SBP4mmHg，DBP2mmHg饮酒：大量饮酒(30g/d)与血压升高密切相关，是脑卒中的危险因素。,危险因素饮食,钾摄入量：与血压水平负相关新鲜蔬菜和水果是钾来源饮食中抗氧化物与CHD发病率相关西红柿、胡萝卜、蔬菜、洋葱、全麦、茶中富含维生素E、胡萝卜素,HCY与血栓性疾病,危险因素炎症,动脉硬化斑块的不稳定急性冠脉综合征与炎症密切相关炎症使斑块纤维帽变薄、破裂，继而血栓形成，血管腔阻塞，可导致不稳定心绞痛、急性心肌梗死、甚至猝死,病原体感染,肠道病毒（enterovinus）感染可能为中青年男性罹患冠心病和急性心肌梗死的独立危险因素。单纯疱疹病毒（HSV）-1和C.peumoniae同时感染增加冠心病发生的危险性。不同病原体感染与冠