危重病人常用评分系统.ppt

危重病人常用的评分系统,从70年代起，为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评估方法，由此产生了多种评分系统。,治疗干预评分系统(TISS),创伤评分系统(TSS),急性生理和慢性健康状况评估(APACHE)早期预警评分系统（MEWS）,简化生理评分系统(SAPS),APACHE的发展过程,1978年在美国健康治疗财政署(U.S.HealthCareFinacialAdministration)的资助下，由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经过3年努力和对2000份病例的研究，Knaus小组于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-)。,APACHE-由两部分组成：其一是反映急性疾病严重程度的急性生理学评分(acutephysiologyscore,APS)，它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础；其二是患病前的慢性健康状况评分(chronichealthscore,CHS)。,APACHE-在推荐使用过程中，发现因参数多(34项)，难以采集，临床使用不便，因此影响APACHE评分的准确性。,APACHE-Knaus于1985年推出，简便可靠，设计合理，预测准确，目前已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE-1989年在APACHE-的基础上作了许多改进，设计更为科学。,APACHE-的发展及应用,APACHE-由急性生理参数、慢性健康状况和年龄三部分组成。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。,A项：即急性生理学评分(APS)，共12项生理参数。,B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。,C项：即慢性健康评分。凡有引起器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,APACHE-由A项、B项及C项三部分组成,APACHE-的结构和使用方法,A项,共12项，前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。第12项为GCS。,对血液酸碱度的测定仍以动脉血pH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3-代替。,如确定为急性肾功能衰竭，则将Cr项的记分加倍。,第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常(满分)为15分。而APACHE-评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-评分越高病情越重的原则。,注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！,A项,Glasgow昏迷评分(GCS),非镇静状态,APACHE急性生理学评分标准（1）,APACHE急性生理学评分标准（2）,注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH；FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。,参数取得时间问题,如果APACHE-能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，究竟是患者入ICU后最初APS更有意义，还是前24h内最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实。,B项,即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。,C项,即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。,呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压(5.33kPa)，或需呼吸机支持。,肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。,免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,肾脏：接受长期透析治疗。,Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。,以上A、B、C三项之和即为APACHE-评分(071分),APACHE-的临床应用,评估病情，有利于制定治疗方案,(2)用评分选择手术时机,用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果危重疾病评分与质量控制,科研需要。,用危重疾病评分控制组间的可比性,危重疾病的评分与医疗费用,危重疾病评价与入住ICU时间,预测预后,MEWS的发展过程,20世纪90年代初，为了加快病房潜在急危重症患者的鉴别，尽早进行高效合理的治疗干预，英国风险应急小组建立了早期预警评分（earlywarningscore，EWS）和改良早期预警评分（modifiedearlywarningscore，MEWS）.,特点：获取参数快速简单，对患者的预后预测评估准确性高，受到国内外医学界的广泛认可，是对危重病患者病情评估的一种简便、实用的评分系统.,能很好地识别潜在危重病患者EWS需要监测血氧饱和度（SPO2），一般多用于有条件的急诊科、ICU及普通病房MEWS不用监测SPO2，对其他参数根据患者的病情进行了适当的调整，使得结果更准确、更实用，可以用于基层乡镇医院、社区医院或院前急救等多种场所。,EWS和MEWS,危重病评分方法，预测预后时间：2-24H，10MIN条件：要求高费用：是MEWS评分的1015倍,APACHE评分与MEWS,通过对患者体温、呼吸、心率、收缩压、意识等5项生理性参数进行评分。每个参数在一个“正常”范围内的参数值定为0分，随着参数值与正常偏差的程度分成等级，给予相应分值，最大分值为3分，每一个生理性参数的分值被合计获得一个总分值，即每项03分，总评分015分。,MEWS分值越高,患者病情越重,死亡率越高,而且MEWS5分是鉴别患者严重程度的最佳截断点。,疼痛与镇静的评估,镇静镇痛治疗-“适度”基础-疼痛程度和意识状态的评估疼痛评估:病人的自我描述观察行为(运动、面部表情和姿势)生理指标(心率、血压和呼吸频率)定时评估:调整镇静药物及其剂量以达到预期目标,疼痛与镇静的评估,疼痛评估语言评分法(Verbalratingscale,VRS)视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)数字评分法(Numericratingscale,NRS)(B级推荐)面部表情评分法(FacesPainScale,FPS)镇静评估主观评估客观评估,Ramsay评分（临床上使用最为广泛、可靠）Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS),脑电双频指数（BispectralIndex,BIS）心率变异系数食道下段收缩性,镇静评估-Ramsay评分,镇静评估-Riker镇静、躁动评分(SAS),根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分.恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟.