门诊病历书写范文

1 / 8 门诊病历书写范文 【篇一：门诊病历书写范文】 门（急）诊病历的写法 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂 量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时2 / 8 间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1 次一 2 次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等 4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和 抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后 6 小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对 病人作妥善处理。 3 / 8 7、实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名： xxx 性别：男年龄： 45 岁民族：汉职业：干部住址：xx 市 xx 巷 xx 号科别：普内科 初诊记录 xxxx 年 xx 月 XX8 反复上腹部隐痛 3 年，加重 3 个月。 自 1996 年 7 月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近 3 个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 过去健康，无肝病及胃病史。 体检： p75 次 min,BP120/8OmmHg(16/),巩膜无黄染，锁4 / 8 骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1、大便潜血检查 1.漫性胃炎 2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3、胆囊 B 型超声波检查 2慢性胆囊炎 4、雷尼替丁 医师签名： xxx 复诊记录 xxx 年 xx 月 xx 日 病史同前服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软， 平坦，上腹轻压痛。 大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊 B 型超5 / 8 声波检查在正常范围。诊断度性胃炎 处理： 1、雷尼替丁 2、胃复安 lOmgTidX14d 3、构椽酸秘钾 l2OmgTidX14d 【篇二：妇科门诊病历书写范文】 姓名：罗珊性别：女出生日期： 1975 年 10 月 25 日家庭地址： * 过敏史：未发现 时间： 2016 年 11 月 25 日 主诉：停经 38 天 现病史： lmp：停经 38 天自测尿液妊娠试验（ +） 6 / 8 既往史：体健 月经史： 144-5/28-30 量中等痛经（ +）末次月经： 婚育史： 1-0-2-1 末孕药流工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（ -） 双附件未及 初步诊断：早孕 处理： B 超（孕 80 天左右） 7 / 8 腹痛、出血随诊 陈 * 病史同前 lmp：停经 68 天阴道瘙痒尿妊（ +） PE：外阴：（ -) 阴道：畅，分泌物量少，略黄 宫颈： 轻糜，宫壁粗糙，肥大