中重度RA治疗方案.ppt

中重度RA的治疗方案,%ofRApatientsineachDAS28segment(2006),Undertreated!,Therapeuticgoal,Rochemarketresearchdataonfiledatacollectionperiod:2006,N=3.878patientswithdiseaseseverityandDASscorestated,FromDAStoDIS,DiseaseactivityJointdamageDisability,(1,3),(2,3),Smolen2004AnnRheumDis63:221-225Scott2000Rheumatology39:122-132Welsing2001ArthrititsRheum44:2009-2017,中度3.2DAS285.1重度DAS285.1,常用RA病情活动度评估方法,缓解,低度活动,中度活动,高度活动,AletahaD,etal.ClinExpRheumatol.2005;23:S100-8.CushJJ.ACR2005.Abstract1854.,类风湿性关节炎的达标治疗,问题,中重度RA的治疗方案？,类风湿性关节炎的个体化治疗,决定临床治疗方案的三个重要因素,病程：24个月（疾病慢性期）疾病活动度：ACR20、ACR50、ACR70；DAS28；SDAI；CDAI；预后不良因素：放射学的骨侵蚀表现；类风湿因子和/或抗CCP抗体水平升高；躯体功能差（HAQ评分证实）关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等）,2008年ACRRA非生物制剂DMARD治疗建议,高,中,低,24,6且24,6,否,有,疾病活动度,病程(月),预后不良指征,2008ACR-RA治疗建议的更新,2012年ACR早期RA(O.05，bP0.05,60例活动性类风湿关节炎病人，24周开放对照试验组30例来氟米特+甲氨蝶呤对照组30例来氟米特,来氟米特和甲氨蝶呤联合用药治疗类风湿关节炎的疗效,杨德才,等.中国新药与临床杂志.2004;23(1);24-26.,LEF+MTX对炎性细胞因子的抑制具有叠加效应,AnnRheumDis2006;65:728-35,LondonoJTherapeuticefficacyandsafetyofmethotrexate+leflunomideinColombianpatientswithactiverheumatoidarthritisrefractorytoconventionaltreatment.RevBrasReumato,2012;52(6):837-845.,Jaimes-HernndezJEfficacyofleflunomide100mgweeklycomparedtolowdosemethotrexateinpatientswithactiverheumatoidarthritis.Doubleblind,randomizedclinicaltrial.ReumatolClin.2012;8(5):243-249.,YuXWangLEffectsofdoublefiltrationplasmapheresis,leflunomide,andmethotrexateoninflammatorychangesfoundthroughmagneticresonanceimaginginearlyrheumatoidarthritis.JRheumatol.2012;39(6):1171-1178.,CombinationtreatmentwithleflunomideandmethotrexateforpatientswithactiverheumatoidarthritisScandJRheumatol2009;38:1114,CombinationLeflunomideandMethotrexate(MTX)TherapyforPatientswithActiveRheumatoidArthritisFailingMTXMonotherapy:Open-LabelExtensionofaRandomized,Double-Blind,PlaceboControlledTrialJ.Rheumatol.2004Aug;31(8):1521-31,Leflunomideandmethotrexatecombinationtherapyindailyclinicalpractice.AnnRheumDis2006;65:833834,MTX联合LEF是治疗中重度RA常见二联方案,CurtisJR,etal.AnnRheumDis.2010;69(1):43-47.,方案：北美接受DMARDs治疗的RA病人目的：研究MTX、LEF及MTX+LEF治疗过程中出现肝损害研究MTX/LEF的剂量与ALT/AST升高之间的关系与单药对比,分析MTX+LEF治疗中增加肝损害风险的因素,联合治疗的风险,MTX+LEF治疗肝损害的风险性高于MTX或LEF单药治疗风险大小与MTX剂量有关（MTX10-17.5mg/周时，OR=2.91；MTX20mg/周时，OR=3.98）,肝酶2倍以上升高,肝酶1倍以上升高,MTX,LEF,MTX+LEF,其它DMARDs,联合治疗的风险,CurtisJR,etal.AnnRheumDis.2010;69(1):43-47.,RA患者肝脏损害发生率,国内LEF联合MTX的风险研究：较少用法不统一：LEF1020mg/d；MTX7.510mg/w疗效确切：较单一用药疗效提高。均报导肝功能异常发生率比单药使用有所增加,参考文献：1.高洁生,等.中国新药与临床杂志,2006,25(10):766-769.2.陆方林,等.安徽医药,2007,11(8):699-700.3.杨德才,等.中国新药与临床杂志,2004,23(1):24-26.,Takehomemessage,2012年推荐方案比2008年推荐方案在治疗力度上更为积极，这是基于以下证据：（1）治疗越早，结局越好。（2）关节损害是不可逆的，预防关节破坏是治疗的主要目标。（3）早期积极治疗有利于患者保存更多的躯体功能，减少残疾。MTX+LEF是推荐的治疗方案，但要,小心肝功能损害,如何提高+的依从性？,问题,鱼和熊掌可以兼得吗？TcML方案出台,TcML三联方案：TGPcombineMTXandLEF,TGP延缓CIA小鼠发病、减轻炎症TGP抑制CIA小鼠DC成熟、降低免疫应答TGP减少CIA小鼠Th1/Th17细胞和功能服用TGP患者外周血中Th1/Th17细胞比例降低,LinJ,etal.CellularImmunology,2012;280(2);156163.,白芍总苷的基础研究,白芍总苷具有降低肝损大鼠的转氨酶作用白芍总苷可以改善肝损大鼠的病理炎症和纤维化白芍总苷具有抗肝纤维化的作用，机制可能与诱导肝星状细胞的凋亡有关,1.魏伟,等.中国药理学通报,1993;9(6):449-453.2.李瑞麟,等.中国新药杂志,2007;16(9):685-689.,白芍总苷保肝作用的基础研究,白芍总苷联合甲氨蝶呤与来氟米特治疗类风湿关节炎疗效及安全性的研究,64例诊断明确的RA患者随机分组分别于治疗0、4、8、12周观察患者关节症状改善程度及药物副作用,李小峰,等.中国医疗前沿,20l1,6(19)：16-17.,白芍总苷优化方案的临床研究（一）,临床观察结论TGP联合MTX与LEF提高了治疗RA的疗效降低了使用MTX+LEF对肝脏的损害增加了整个用药方案的安全性,白芍总苷优化方案的临床研究（一）,李小峰,等.中国医疗前沿,20l1,6(19)：16-17.,Z.Chenetal.InternationalImmunopharmacology.2013,15:474477.李志军等.中华风湿病学杂志,2013,17（3）:169172.,TcML（治疗中重度RA三联方案：TGP+MTX+LEF）预试验,白芍总苷优化方案的临床研究（二）,TcML预试验-结论,TGP可以降低MTX联合LEF治疗中重度RA所致的肝功能异常的发生率。TGP与MTX联合LEF治疗中重度RA有协同作用。,Z.Chenetal.InternationalImmunopharmacology2013；15：474477李志军等中华风湿病学杂志2013，17（3）：169172,白芍总苷优化治疗方案临床研究（二）,TcML扩大试验,白芍总苷优化治疗方案的临床研究（三）,注册号为：ChiCTR-TRC-11001789,InternationalImmunopharmacology15(2013)474477,白芍总苷优化治疗方案的临床研究（三）,TcML扩大试验-疗效结果,4周应答率有加快缓解趋势治疗组为35.7%对照组的28.6%,TcML扩大试验-肝功能异常结果2,白芍总苷优化治疗方案的临