预防艾滋病母婴传播孕产期预防与保健.ppt

预防艾滋病母婴传播孕产期预防与保健,联合国2001年艾滋病承诺宣言在2000年预防艾滋病母婴传播的基础上,2001年联合国大会（UNGASS）,HIV母婴传播的危险性及传播时间估计,感染途径：胎盘、产道、母乳喂养,一、艾滋病母婴传播的机制,宫内传播,艾滋病母婴传播可以发生在妊娠的任何时期。宫内传播是通过胎盘实现的HIV直接感染绒毛膜细胞HIV通过破损缺口进入胎儿循环孕妇体内的病毒载量超过胎盘的缓冲能力时，将可能发生垂直传播,分娩过程中传播,分娩过程中传播胎儿与含有病毒的血液及宫颈阴道分泌物接触造成的产时传播的途径分娩时子宫收缩，胎盘滋养层破裂，游离病毒或病毒感染的母体细胞直接通过破裂的滋养层，最终导致胎儿细胞感染,分娩过程中传播,胎儿皮肤或粘膜直接与母体血液或宫颈、阴道分泌物接触，HIV病毒通过皮肤、粘膜破损处入侵经羊膜感染，当母体存在细菌性感染时，母体的白细胞可以进入羊水中并通过胎儿的皮肤、粘膜、肠道和肺进入胎儿体内,产后传播,产后哺乳50%的HIV-阳性儿童在其出生时，其HIV-DNA及RNA均为阴性，提示至少50%的患儿是在产时或产后感染病毒63%的HIV-1母乳喂养传播发生于产后6周内75%发生于产后6个月内；87%发生于产后12个月内,产后传播,母乳中含有艾滋病病毒，通过新生儿口腔或者胃肠道造成新生儿感染混合喂养感染艾滋病病毒的危险性高于纯母乳喂养的婴儿。混合喂养可能会增加婴儿胃肠道的损伤和炎症反应,二、影响HIV母婴传播的危险因素,影响HIV母婴传播的危险因素,HIV母婴传播的危险是多因素母亲因素病毒因素胎盘因素胎儿/婴儿因素产科因素母乳因素,妊娠期,母亲因素病情程度艾滋病病人较单纯的艾滋病病毒感染者发生垂直传播的几率高3倍孕妇的病毒水平母体中病毒载量高，母婴传播几率大孕妇的免疫状况母体CD4淋巴细胞数量与垂直传播几率成反比孕产妇营养状况母体维生素A含量越低，胎儿、新生儿感染可能性越大，微量元素（锌、硒）也已有一定影响,妊娠期,不良行为*孕妇吸烟使HIV（）孕妇围产期的HIV传播几率增加3倍*多性伴侣及孕期无保护性行为使孕妇反复感染HIV，增加毒株的多样性，增加阴道、宫颈的炎症，增加绒毛膜羊膜炎及STD的危险性*静脉吸毒可增加病毒载量、增加胎盘的损伤和代谢功能障碍几率,妊娠期,相关疾病STD、丙型肝炎、病毒感染、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、感染性因素孕期损伤性操作羊水穿刺、胎儿镜检查,妊娠期,胎盘因素宫内传播通过胎盘实现绒毛膜羊膜炎、STD导致胎盘屏障完整性破坏，胎盘损伤促进病毒传播宫内垂直传播的途径*病毒或病毒感染的母体细胞直接通过破裂的滋养层，使胎盘巨噬细胞、基质细胞及内皮细胞暴露于病毒颗粒并被感染*HIV直接侵入滋养细胞，即HIV进入滋养细胞细胞内自我复制，或HIV以细胞内吞的方式完整的横穿滋养细胞，然后从基底膜侧释放,妊娠期,病毒因素HIV-的垂直传播率高于HIV-HIV各亚型的传播性大小也不同重组型和C亚型的传播行可能较大HIV-的选择性传播可能是病毒变异株逃逸母体免疫应答、选择性感染、选择性扩增，在婴幼儿体内选择性复制等多个环节作用所致,婴儿因素,婴儿的遗传特性HIV细胞受体上的一个基因编码的突变（CCR5）可以降低传播的危险性。CCR5是HIV-入侵靶细胞的协同受体。CCR5基因（CCR532），编码CCR5第185个氨基酸后出现32个碱基的缺失，可致细胞表面不能表达有功能的CCR5。CCR5基因突变的成年人被巨噬细胞HIV-（即R5HIV-,以CCR5作为协同受体）感染后，病程进展缓慢，预后较好。CCR532的婴幼儿感染HIV-的几率降低，病情进展相对缓慢。,分娩期,产科因素侵袭性操作羊水穿刺、胎儿镜检查、胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或胎吸助产术胎膜早破胎膜早破的时间是影响母婴传播率的独立因素。以4小时为界，超过4小时比低于4小时发生母婴传播的危险性高出1倍破膜时间4小时，母婴传播发生率约为25，破膜时间12周的孕妇推荐用药方案孕妇AZT+3TC+NVP（妇女基线CD4250个细胞/mm3）婴儿1周AZT或单剂量NVP或1周AZT单剂量NVP若仅有AZT可采用单一用药方案：自孕14周开始服用，AZT100mg次，5次日HIV垂直传播可发生在任何CD4水平,（6）HIV垂直传播可发生在任何CD4水平*AZT在母亲病毒载量1000拷贝/ml时对于减少围产期传播具有独特作用*如果孕妇的病毒载量1000拷贝/ml，不论CD4计数多少，都应给予AZT治疗*如果无法进行病毒载量检测，也应进行抗病毒治疗（7）已经开始抗病毒治疗的妇女如果怀孕，应该继续她们正在服用的方案，但应注意在孕前和孕早期避免服用依非韦伦（EFV）,（8）产后应继续抗病毒治疗,产后68周进行CD4细胞计数测定。如350个细胞/mm3，,应使用安全的方式停止,抗病毒治疗,3、哺乳产妇的抗病毒治疗,母亲坚持选择母乳喂养，要在整个哺乳期进行抗病毒治疗注意：使用AZT替代d4T（司它夫定）会增加妊娠妇女的肝脏毒性，AZT对母婴传播阻断具有较好的作用。应避免对基线CD4250个细胞/mm3使用NVP方案，增加肝脏毒性的风险避免d4T和Idd（地丹诺辛）合用，因可导致孕妇严重的乳酸酸中毒,4、妊娠期间禁忌的抗病毒药物,依非韦伦（EFV）潜在致畸性避免d4T和Idd（地丹诺辛）合用,（三）安全分娩,阴道分娩*减少损伤机会*尽量缩短产程*避免强宫缩*胎膜早破及时处理,（三）安全分娩,剖宫产分娩不主张将艾滋病病毒抗体阳性作为剖宫产指征。对于未接受抗病毒治疗，病毒载量未知者，择期剖宫产可有效预防艾滋病母婴传播病毒载量1000cp/ml，应告知剖宫产对于预防母婴传播的优点临产后、胎膜早破后或者孕产妇病毒载量1000cp/ml，剖宫产无明显预防母婴传播作用实施择期剖宫产术同时应按照所选方案正确服用抗逆转录病毒药物,（四）新生儿产科相关处理,及时清除新生儿皮肤粘膜、鼻腔、口腔、眼内、耳内的母血、羊水及分泌物清理呼吸道是避免损伤咽喉部粘膜出生后注意保暖清洗新生儿时手法轻柔，避免损伤新生儿皮肤和粘膜新生儿脐带处理严格消毒除有艾滋病临床表现（肝脾、淋巴结肿大、间质性肺炎等）不接种卡介苗外，均要接种卡介苗和乙肝疫苗。,（五