高血压病

宜春学院医学院黄少敏,原发性高血压primaryhypertension,原发性高血压,定义：体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。原发：原因不明95%，高血压病继发：某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。,原发性高血压,本身症状（血压升高所致），本身又是危险因素,导致心、脑、肾、血管等靶器官损害，功能衰竭,原发性高血压,流行病学一.患病率高二.并发症多脑卒中心衰肾衰三.防治水平低,20世纪50年代以来进行了三次(59.79.91年)普查，高血压患病率分别为5.11%、7.73%、11.88%，总体呈上升趋势，推算现有高血压患者已超过1亿人。以每年新发现350万例的速度上升,原发性高血压,总之，中国特色的高血压防治现状是：,患病率高.致残率高.死亡率高,知晓率低.治疗率低.控制率低,“三低”,“三高”,1991年资料：我国高血压知晓率城市36.3%，农村13.7%；治疗率城市17.4%，农村5.4%；控制率城市4.2%，农村1.2%。,美国高血压知晓率68.4%、治疗率53.6%、控制率27.4%。,血压水平的定义,原发性高血压,18岁以上成人，未服抗高血压药物的情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg为高血压。患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。,原发性高血压,患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的均值为据,原发性高血压,一、遗传因素占40%二、环境因素占60%饮食、精神应激三、其他因素体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,病因,有明显的家庭聚集性,饮食：钠盐摄入量越高，高血压患病率越高。高蛋白质摄入属于升压因素；饮酒超过50g乙醇者高血压患病率明显增高精神应激：脑力劳动者高于体力劳动者,原发性高血压,血压的调节：平均动脉血压(BP)=心排血量(CO)总外周阻力(PR)心排血量：血容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变血管壁顺应性（大动脉）降低血管舒缩状态,原发性高血压,原发性高血压病因及发病机制不明目前普遍认为是在一定遗传背景下由多因素共同作用的结果,高血压的发病机制,主要集中在以下几个方面,1.交感神经系统活性亢进2.肾性水钠潴留3.肾素血管紧张素醛固酮系统4.细胞膜离子转运异常5.胰岛素抵抗,原发性高血压病因和发病机制示意图,原发性高血压,早期无改变，持续及进展小动脉改变，管壁增厚，管腔狭窄，血管重构，靶器官损害，促进动脉粥样硬化。,病理,原发性高血压,心：心室肥厚、衰竭、脂质沉积脑：脑出血脑血栓肾：肾衰视网膜：动脉痉挛、硬化、出血、渗出,病理,病理,图示：肾入球动脉玻璃样变,高血压之脑出血,左室向心性肥大，心室壁增厚,原发性高血压,症状：早期无症状、或头痛、眩晕、疲劳、心悸等体征：主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音、第四心音恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血，肾脏损害突出；病性进展迅速，预后差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。,临床表现及并发症,原发性高血压,高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层分离,并发症,小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。危象发生时，出现头痛、烦燥、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉累及的靶器官缺血症状。,过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐。,实验室检查,眼底1级-动脉变细，反光增强2级-狭窄、动静脉交叉压迫3级-眼底出血、渗出4级-视神经乳头水肿,尿常规、血糖、血胆固醇、甘油三酯、肾功能、心电图等；部分根据需要可进一步检查超声心动图等。,诊断与鉴别诊断：,诊断1.强调必须在不同时间(非同日)测量2次或2次以上血压方能确定有无高血压2.确定高血压后应通过必要的检查来排除继发性高血压3.判断为原发性高血压后，对其进行临床分期并做危险分层,病史体格检查血压测量实验室检查,诊断与鉴别诊断：-评估血压水平：1、2、3级,诊断与鉴别诊断-临床评估-高血压的危险分层,五、诊断与鉴别诊断-临床评估-危险因素靶器官受损相关临床情况,危险因素:I用于危险性分层的危险因素:收缩压和舒张压的水平吸烟男性55岁女性65岁总胆固醇6.5mmol/L糖尿病早发心血管病家族史II影响预后的其他危险因素:HDL胆固醇降低LDL胆固醇升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量异常肥胖久坐不动的生活方式纤维蛋白增高高危社会经济人群高危地区,靶器官损害:左心室肥厚（ECG、ECHO、造影）蛋白尿和/或轻度血浆肌酐浓度升高（1.22.0mg/dl）超声或x-线证实有动脉粥样硬化斑块视网膜动脉狭窄,相关临床情况:脑血管疾病缺血性中风脑出血TIA心脏疾病心肌梗塞心绞痛冠脉血管重建术心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾衰血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,原发性高血压P251,诊断与鉴别诊断-鉴别诊断：见继发性高血压,原发性高血压-治疗,影响依从性的因素,剂量Dosing,疗效Efficacy,费用Cost,副作用Sideeffects,交流communication,老年人高血压,指的是年龄在60岁以上人群中，收缩压213千帕(160毫米汞柱)和(或)舒张压12.7千帕(95毫米汞柱)的高血压患者。老年人高血压具有以下特征:以收缩压升高为主，对心脏危害性更大，更易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒中血压波动比较大对抗高血压药物的耐受较差，体位性低血压的发生率较高易发生药物治疗时的抑郁症,七、高血压的治疗,高血压患者的评估和监测程序,高血压患者的评估和监测程序,七、高血压的治疗,1.所有人血压应降至140/90mmHg年轻人最好降至130/80mmHg2.糖尿病病人降至130/80mmHg3.尿蛋白24小时1.0g，降至125/75mmHg长效、平稳、24小时有效、联合用药,降压目标,七、高血压的治疗,非药物治疗包括四个方面,减轻体重,改变膳食结构,限制饮食,运动,减轻体重:,降低体重有助于患者降低血压，体重指数应在20-25之间；体重指数体重(kg)/身高(m)2；饮酒能增高血压水平，增加高血压病患病率，因此高血压患者应戒酒。,非药物治疗,有氧运动：,原发性高血压,限酒：男性每日饮酒（酒精量）2030g女性1520g，孕妇不饮酒,总脂肪总热量30%饱和脂肪10%新鲜蔬菜：400500g水果：100g肉类：50100g鱼虾类:5g蛋：34个周奶:250g/日食油:2025g/日少吃糖类和甜食,膳食治疗,非药物治疗,饮食控制,改善动物性食物结构少食含脂肪高的猪肉多食含蛋白质较高而脂肪较少的禽类和鱼类,非药物治疗,减少盐的摄入应增加含钾、钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等；多吃水果，水果中的钾离子、镁离子有利于降压。,北方先每人每日食盐量8g，以后再降至6g，南方6g,七、高血压的治疗,各类降压药物选用的临床参考：治疗应采取个体化的原则。应根据高血压危险因素、靶器官损害以及合并疾病等选择初始降压药物。(见表),七、高血压的治疗,七、高血压的治疗,降压药物的应用目前一线抗高血压药物有六大类：利尿剂、受体阻滞剂、钙阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、受体阻滞剂及血管紧张素受体拮抗剂。,七、高血压的治疗,用药选择：根据患者特点及是否有合并症，选用药物，个体化原则。用药注意事项：注意停药综合症；尽量单一用药；注意药物联合应用的搭配；尽可能使用长效制剂。,七、高血压的治疗,高血压急症：表现为高血压危象或高血压脑病；也可发生在其他疾病过程中，主要在心脑血管病急性阶段，如脑出血、脑梗塞、急性心力衰竭、慢性肾衰竭等情况时。一般静脉给药。常用药物有：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平及乌拉地尔。这些药物应用中均要注意根据血压情况调节滴速及药量，而且不能降压幅度过大、过快，以防脑供血不足。,高血压的治疗,常见有以下一些原因：（1）血压测量错误（2）降压治疗方案不合理（3）药物干扰降压作用（4）容量超负荷（5）胰岛素抵抗（6）继发性高血压,顽固性高血压治疗,继发性高血压,肾实质病变：是最常见的继发性高血压，包括：急性肾炎：青少年多见，急性起病，有链球菌感染史。发热、血尿、浮肿。慢性肾炎：反复浮肿、明显贫血、蛋白尿出现早而血压升高相对轻，眼底病变不明显。慢性肾盂肾炎：反复尿频、尿急、尿痛史，中段尿培养可确诊。糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。,继发性高血压,肾动脉狭窄：单或双侧。先天、炎症性或动脉粥样硬化。血压高，治疗效果差。DBP中、重度。上腹或背部肋脊角处可闻及血管杂音。检查：超声、核素、造影。治疗：手术、PTRA、药物钙拮抗剂，ACEI不用。,继发性高血压,嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感N节和嗜铬细胸分泌过多的肾上腺素。阵发或持续性血压升高、波动明显、伴心动速度、出汗、苍白等表现。检查：测血、尿儿茶酚胺及代谢产物VMA、超声、核素、CT、磁共振。治疗：大多良性、手术可切除。,继发性高血压,原醛：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。高血压伴低血钾、周期性麻痹、烦渴、多尿、代碱、低钾、高钠。检查：安体舒通试验、超声、CT治疗：腺瘤、癌手术，增生手术+药物。,继发性高血压,库欣综合征：肾上腺皮质肿瘤或增生分泌过多糖皮质激素所致。高血压、向心性肥胖。检查：尿17羟、酮、颅内蝶鞍X线、肾上腺CT。治疗：手术、放疗和药物治疗垂体和肾上腺肿瘤。,继发性高血压,主动脉缩窄：多数先天畸形、少数为大动脉炎。血压上肢高、下肢不高，胸骨旁、肩胛间区可闻及血管杂音。检查：主动脉造影可明确诊断。治疗：手术。,七、高血压的治疗,七、高血压的治疗,几种常见高血压急症的处理原则：脑出血脑梗塞急性冠脉综合征急性左心室衰竭,八、高血压的预防,1.开展人群普查，便于及早发现患者和进行有效治疗。2.防止与发病有关的因素，如用脑过度、钠盐摄入过多或肥胖等。,继发性高血压,是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占5%。临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：1.中、重度血压升高的年轻患者；2.症状、体征或实验室检查有怀疑线索；3.降压药联合治疗效果很差或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；4.急进性和恶性高血压患者。,思考题：,1.如何对高血压病患者进行危险分层？2.高血压病患者如何选择降压药物？3.试述降压目标？4.常见有哪些继发性高血压？5.常用的降压药物有哪几种？,病例,患者男性，60岁,发现高血压30年，活动后胸闷、气促10天入院。查体:血压165/105mmHg，心率1