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文档简介

医师资格证书遗失补办申请表姓名性别出生年月照片现执业机构名称身份证号医师资格证书编码个人申请： 申请人签名： 医疗机构意见：（盖章） 负责人签名： 年 月 日市级卫生行政部门审核意见：（盖章） 负责人签名： 年 月 日审批意见：（盖章） 负责人签名： 年 月 日备注：注：一、考生申请时须提交下列材料：1.在山西日报登报挂失申明后附山西日报一份；2.原医师资格证书复印件；3 身份证原件及复印件；4. 近期免冠正面小二寸彩色照片1张。二、受理时间：每月最后一周的星期二、星期三两日。医师资格考试合格考生信息修改审核表姓 名性 别男 女（近6月免冠2吋彩色证件照）出生日期年月日毕业学校专 业专业学 历身份证号准考证号医师资格证书编码取得医师资格证书时间年月日以上为修改前医师资格信息！申请修改内容姓名 性别 出生日期 身份证号毕业学校 专业 学历 证书编码修改为修改原因医师相关信息发生变化 录（导）入医师资格信息时发生错误 修改原因具体说明考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。省级卫生、中医药行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 注：1.“”内不能为空，“是”打“”，“非”打“”。2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。3、受理时间：每月最后一周的星期二、星期三两日。附件1：医师资格考试合格考生信息修改需提供材料清单序号材料名称备注1医师资格考试合格考生信息修改审核表3份考点卫生行政管理部门留存一份2申请人身份证复印件3份验原件收复印件3申请人近期一寸免冠正面半身照片4张（浅色背景）提供的照片须一致，3张贴修改审核表4单位证明原件5市卫生行政部门证明原件6医师资格证书原件及复印件3份7要求更改信息的相关证明材料原件及复印件3份1、 修改医师姓名、性别和身份证号的，需提交户籍所在地县级以上公安部门出具的证明材料。2、 修改毕业学校、学历、专业的，需提交毕业证书等相关证明材料。8所提供材料属实的承诺书（见附页）9个人申请办理只填写附件1、2附件3由点填写上报附件2：承 诺 书山西省卫生厅：本人向山西省卫生厅所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 承诺人（签名）： 年 月 日附件3：医师资格考试合格考生信息修改汇总表考点名称： 考点（盖章）：序号考试年度准考证号姓名身份证号申请修改信息项修改前修改后备注01020304050607080910注：1.修改信息项若为毕业专业，应在修改后的毕业专业后以小括弧注明毕业专业代码。2.
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