出 院 证 明 书(模板).doc

_江油市中医医院出院证明书科别:内三科床号：009床住院号：5560208309付款方式：居保患者姓名:廖性别：男年龄：51岁职业：居民 入院时间：2015-05-09，15:00出院时间：2015-05-15，08：00X线片号：66517CT号：32331病理号：出院诊断:中医诊断：消渴-肺热津伤西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒糖尿病周围神经病变2.心律失常窦性心动过速3.电解质紊乱4.肝功损害5.高脂血症6.脑萎缩7.脂肪肝。入院情况：患者因“发现血糖升高8余年，恶心呕吐2天”入院。入院时：8年前体检时发现血糖升高，长期使用诺和灵30R，2天前，患者受凉后出现恶心、呕吐胃内容物，偶伴畏寒、咳嗽不适，无腰膝酸软、畏寒、发热、肢冷、肢肿、腹痛、呼吸急促、意识改变等。查体:体温36.5脉搏130次分呼吸20次分血压16099mmHg神志清晰，慢性病容，自主体位。舌质暗红、舌苔薄黄、脉滑。浅表淋巴结未及肿大。口唇正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率130次/分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。诊疗经过：入ICU后积极完善三大常规、肝肾功、电解质、动脉血气分析、糖化血红蛋白等检查。床旁心电图心率125次/分。随机血糖：23.4mmol/L。血气分析：pH:7.16；pCO2:7.6mmHg;PO2:147mmHg，ABE-26.8，SBE-25.5。尿常规酮体+2。血脂：TC：6.26mmol/L，TG：6.29mmol/L。血钾5.40mmol/L，血钠132.7mmol/L，血氯86.70mmol/L入ICU后予以西医予以通知病危、吸氧、心电监护、胰岛素控制血糖、奥美拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡，维持酸碱电解质平衡，补液支持及对症治疗。患者经治疗好转后转入我科。我科予以完善头颅CT及腹部彩超检查。头颅示脑萎缩；腹部彩超为脂肪肝。多次复查小便仍可见酮体。我科予以通知病重、吸氧、心电监护，胰岛素调控血糖，甲钴胺营养神经，门冬氨酸鸟氨酸保肝，阿托伐他汀钙片调控血脂，静脉补液补充电解质消酮体。中成药予以香丹注射液活血祛瘀通络。出院情况：患者已经无恶心呕吐，略感口渴、四肢麻木，无头昏痛，纳可，眠可，二便调。查体:生命体征平稳，神志清晰，慢性病容，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。患者及家属要求明日出院。患者血糖仍高现胰岛素强化治疗中，需继续住院治疗予以签字出院。出院医嘱及建议：1、适当活动/低盐、低脂、糖尿病饮食；2、坚持规律服药,监测血糖，据血糖调整用药；门诊随访,复发时及时就医；3、出院带药：阿托伐他汀钙片20mgqnX14天。4、院外继续检查调控血糖。患者或家属签名：与患者关系经治医师签名： 电话： 科主任签名： 电话：注：1、该出院证明书未盖章无效；2、如有涂改无效；3、出院证明书一式三份，一份留存病历，一份提供给患方，一份供报账使用；4、如需复印病历，需提供证明材料（患者本人办理-提供患者有效身份证明，代理人办理-提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料），出院一周后办理，时间：周一至周五上午8:30-11:30，下午1:00-4:30，国定假日除外，电话： ，地点：门诊