腹部触诊

1,第三节触诊,触诊是腹部检查最主要的方法，通过触诊可进一步确定视诊所见，又可以为叩诊、听诊提示重点。腹部某些疾病如急性兰尾炎、急性腹膜炎等通过腹部触诊就可以明确诊断。,2,触诊方法：病人体位仰面平卧，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛，平静腹式呼吸，可是膈下脏器上下移动。必要时左、右侧位、坐位、立位、肘膝位。医生手法立于右侧，前臂与腹表面在同一水平；从左下开始，逆时针方向，反螺旋向心检查；注意患者反应与表情。,3,五种手法浅部触诊法（lightpalpation）深部触诊法（deeppalpation）深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）双手触诊法（bimanualpalpation）深压触诊法（deeppresspalpation）冲击触诊法(浮沉触诊法)（ballottement）,4,触诊内容:腹壁紧张度、压痛和反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤等,5,腹壁紧张度：正常人腹壁柔软个别人（尤其儿童）不习惯、怕痒肌卫增强多次妊娠妇女和大量放腹水后的病人腹壁松弛腹壁紧张度增加腹腔容量增大时，可使腹壁紧张度增加。腹腔化学物质刺激腹膜时，腹肌亦可因反射性痉挛收缩使腹壁紧张。分为弥漫性和局限性。腹部饱满、板状腹(board-likerigidity)、揉面感(doughkneadingsensation)。,6,腹壁紧张度减低或消失：全腹紧张度减低：表现为腹壁松软无力失去弹性。见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身体瘦弱的老龄人和经产妇。全腹紧张度消失：脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。局部腹肌张力减低或消失：局部腹肌缺陷疝、局部腹肌瘫痪。,7,压痛、反跳痛、压痛点正常腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛,如按压由浅入深发生疼痛者称为压痛。压痛最明显部位常为病变部位所在。注意鉴别：压痛系起源于腹腔内或腹壁上。胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在下腹部出现压痛。,8,反跳痛(reboundtenderness)用手触诊腹部出现压痛后，手指于原处稍停片刻，使压痛趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重并常伴痛苦表情或呻吟即为反跳痛。系因腹膜壁层受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。压痛点见下图,9,10,脏器触诊肝脏触诊：用于了解肝下缘的位置和肝的大小、质地形态、有无压痛及搏动等。方法体位-病人仰卧，双腿曲膝，腹壁放松。手法-单手触诊法双手触诊法钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者)冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者),11,肝脏触诊示意图,12,13,检查内容：大小：正常人的肝脏一般触不到，腹壁松软的人被触及，在肋下1cm内、剑下35cm内，质地柔软，表面光滑，无压痛。超过上述标准，应叩肝上界，排除右侧胸腔积液、积气，排除膈肌下降致肝下移后即判为肝脏肿大。测量方法在自然、平静的呼吸状态下，于右锁骨中线及前正中线上，分别测量肝下缘距肋缘及剑突根部的距离，以厘米表示。,14,临床意义：弥漫性肝肿大见于各类肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、budd-chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大肝脓肿、肝囊肿和肝肿瘤等所致肝肿大是局限性的，且常可见到并触到局部隆起。肝脏缩小见于急性或亚急性重症肝炎、肝硬化晚期。,15,质地：三个等级柔软如触及口唇感，为正常肝脏。质中如触及鼻尖感，见于各类肝炎、(韧)脂肪肝、淤血肝、肝脓肿等。质硬如触及前额感，见于肝硬化、肝癌。表面状态和边缘：注意肝脏表面是否光滑，有无结节感或凹凸不平，边缘锐利还是圆钝，是否规则整齐。如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑，边缘整齐；肝癌表面有高低不平，呈结节感或巨块状，边缘极度不规则；肝呈分叶状似香蕉者，见于肝梅毒。,16,压痛：正常肝脏无压痛，肝包膜紧张或有炎症时则多有压痛。如急性肝炎、肝淤血(早期)；肝脓肿压痛最明显。搏动：正常肝或炎症，肿瘤等引起的肝肿大无搏动。扩张性搏动三尖瓣关闭不全时，右心室收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动。单向性搏动如系腹主动脉搏动传致肝脏，搏动(传导性)只向一个方向传导。而不向四周扩散。,17,肝区摩擦感：肝周炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素渗出物而变得粗糙。二者相摩擦所产生的振动可用手触及，称肝区摸擦感。肝震颤(liverthrill)：用浮沉触诊法检查。手指压下时感到一种微细的震动感，称肝震颤，见于肝包虫病，由于包囊中的多数子囊浮动撞击囊壁而形成震颤。,18,常见肝疾病的肝触诊结果：,19,*,脾脏触诊：正常脾脏不能触及、除外内脏下垂及左侧胸腔积液积气，但凡触及脾脏则提示脾脏肿大。方法：体位仰卧位、右侧卧位。手法(单手触诊法、双手触诊法)左手置左腰部，向前托起右手平放上腹部，与肋弓垂直从脐由下而上至左肋缘,20,示意图：双手触诊法,21,脾肿大测量法cm1线：甲乙线左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离2线：甲丙线左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离3线：丁戊线脾右缘与前正中线的距离，超过正中线用“+”表示，未超过用“-”表示。,22,示意图：脾肿大测量法,23,脾脏肿大的临床意义：轻、中、重三度轻度甲乙线上不超过2cm。见于各类肝炎、伤寒、急性疟疾、亚心炎。中度甲乙线上大于2cm但不超过脐水平。见于肝硬化、慢淋白血病、性溶血性贫血、淋巴瘤、SLE、慢性疟疾。重度甲乙线上超过脐水平或第3线上超过腹(高)正中线。见于慢粒白血病、肝硬化、脾脏肿瘤。,24,触诊内容及描述：,大小（size）“三线”、“三度”质地（quality）：软、中、硬表面情况（superficialstate）边缘（edge）压痛（tenderness）摩擦感（frictionfremitus）,25,（三）胆囊触诊palpationofgallbladder正常时不能触及肿大时呈梨形或卵圆形、布袋形.方法单手滑行触诊法、钩指触诊法检查内容：大小、触痛,26,1.胆囊肿大临床意义,正常人：不能触及胆囊肿大见于：急性胆囊炎：囊性，有压痛壶腹周围癌：囊性，无压痛胆囊结石、胆囊癌：实性感,27,2.胆囊触痛的检查方法,胆囊触痛：医生左手掌平放右肋缘下拇指勾压胆囊点病人深吸气，出现疼痛Murphy征：因疼痛而吸气终止临床意义：见于急性胆囊炎,28,5.Courvoisier征,临床表现：黄疸胆囊明显肿大，无压痛临床意义：见于胰头癌机理：胰头癌压迫胆总管致胆道梗阻,29,示意图：胆囊触诊Murphy征,30,肾脏触诊方法：体位仰卧或站立位手法双手触诊法或反击触诊法（左手向右手的方向作有节律的冲击动作），让病人深呼吸配合。正常肾脏一般不能触及，有时可触到右肾下极。触及肾脏时应注意其大小、形态、硬度、表面情况及移动度。正常呈蚕豆形，有浮沉感，移动度大，极易滑动，表面光滑，边缘圆钝，质地结实有弹性，可随呼吸上下移动。,31,32,肾脏长大的临床意义：见于肾盂积水、积脓、多囊肾、肾脏肿瘤。肾输尿管疾病时的特殊压痛点：肋脊点第12肋与脊柱夹角的顶点肋腰点第12肋与腰肌外缘夹角的顶点季肋点两腹直肌外缘与肋弓交点(10)上输尿管点脐水平线与腹直肌外缘交点中输尿管点髂前上棘水平线与腹直肌外缘交点,33,示意图肾输尿管疾病的压痛点,34,膀胱触诊正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及，只有当膀胱充盈胀大超过耻骨上缘时方可于下腹部扪及一呈圆形或扁圆形的包块，触之囊性感，不能推移，按压时憋胀有尿意。有时需与妊娠子宫或肿瘤鉴别，如排尿或导尿后肿物缩小或消失即为膀胱胀大。尿潴留的临床意义：常见于前尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）；脊髓病变所致瘫痪、昏迷以及腰麻或手术后局部疼痛；糖尿病等。,35,胰腺触诊正常胰腺位于腹膜后位不能触及，病理情况下,一般也不易触及。当胰腺肿瘤和囊肿发展到相当大的程度时，上腹部和左季肋部用深部滑行触诊法才能触及；急性胰腺炎时上腹部和左季肋部常有明显横行带状压痛及肌紧张，如同时左腰部皮肤因淤血而发蓝，提示急性出血坏死性胰腺炎。,36,1.检查内容：压痛、皮肤、包块2.临床意义：急性胰腺炎：上或左上腹压痛出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑慢性胰腺炎：上腹横行条索状块胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状胰头癌：Courvoisier征胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块,37,腹部包块正常腹部可触及的包块腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体及骶骨岬（L4-5及S1向前的突出）乙状结肠粪块横结肠盲肠右肾下极腹主动脉（触及有搏动）异常包块除上述以外的包块异常常是肿大的实质性脏器（肝、脾）或扩大的空腔内脏（胃、肠），也可为肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结。,38,检查内容及临床意义：部位：从包块的部位可以推测属何种脏器如上腹中部包块常提示胃或胰腺肿瘤、囊肿；右上腹包块多与肝、胆有关；脐周触到大而不规则并有压痛的包块多提示TB性腹膜炎所致肠管粘连；两侧腹部包块多提示结肠癌的可能；女病人髂窝部包块应注意卵巢肿瘤之可能。大小：凡触及包块均应准确测量并作记录，以利于动态观察(长宽厚（cm）或用恒定的实物表示),39,巨大包块卵巢肿瘤、肾囊肿、脾肿大、胰腺包块、腹膜后淋巴结。条状肠道肿瘤短期迅速长大多提示恶性肿瘤大小变异不定、时隐时现肠曲。形态：注意形态是否规则、边界是否清楚、表面是否光滑、有无切迹等。形态不规则、表面不光滑、质硬之包块多提示恶性肿瘤；圆形而光滑者多属良性。,40,质地：是否软、中等或坚硬，注意肿块是实质性还是囊性。压痛：急性炎性包块压痛最明显。如腹壁脓肿、阑尾周围脓肿。肿瘤压痛可有可无。活动度：肿大的肝、胆囊、脾、胃可随呼吸上下移动；能用手推动的肿块多系胃、肠及肠系膜；活动度最大的多为带蒂器官、大网膜上的包块或游走性脏器；局部炎性包块及腹膜后肿瘤一般不能