北京协和医院进修汇报 ppt.ppt

北京协和医院ICU进修汇报,床位2000余张门诊量304万人次|年住院量7.99万人次|年手术量4.26万次|年平均住院日7.9天,科室理念,细节决定成败,重症医学科坐落于新外科楼三楼，与手术室相邻。科室现分为A、B两区，分别定编15张床位，全部单间，部分（3张床位）带有缓冲间.每张床单位之采用可视双层玻璃窗，内置可升降窗帘。所有病房24小时监控。主任一名，护士长两名，护理带教老师两名,质控护士5名，护士62名，护理员16名。12小时工作制，一名本科室护士加一名进修老师白班一般分管23张床位，夜班34张床位。有充足的护理员负责大量的工作，如振肺排痰，更换床单位，协助护士翻身，耗材、液体管理及添加，仪器维护及消毒、终末消毒处理等。医生在护理工作中给予很大的支持与配合。,科室现状,病房入口,护士站,床单位,床单位右侧,床单位左侧,1院感-零容忍2病房管理3物品摆放4护理教学5细节管理6早期活动7新业务8仪器及耗材9门禁系统10小经验,所见所闻,1院感-零容忍,病房入口,院感-零容忍,医护人员工作服,外出衣及会诊服严格区分,院感-零容忍,随处可见：“消毒时用力擦拭，充分待干，时间大于15秒”字样及五个洗手时刻,院感-零容忍,随处可见洗手设施,院感-零容忍,有研究表明3040%耐药菌感染是由于手卫生不当所致，控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法“洗手”,治疗室洁净台,洁净台使用流程1准备用物：两块纱布，酒精，一块无菌巾，一双无菌手套。洗手，挽袖至上臂酒精纱布消毒双手至上臂铺无菌巾于洁净台，打包静脉营养袋于治疗巾里酒精纱布擦拭所有药品开始配液,注：洁净台每天上午紫外线照射消毒30分钟，并签字。,院感-零容忍,院感-零容忍,不断改进、严格无菌,CRRT治疗时严格无菌操作，装管路穿无菌衣，带无菌手套。换置换液先消毒接头处，再消毒置换液，换上后接头尽量不留缝隙，操作要在腰部水平以上，管路滤器整套更换。,内镜储存柜,消毒完的内镜,院感-零容忍,治疗巾的应用,外周动脉置管,院感-零容忍,置换液,深静脉置管,最大化的无菌屏障、严格限制人员,院感-零容忍,上腔静脉置管,PICC置管,换药,深静脉换药用物,外周动脉换药,颈内静脉换药,院感-零容忍,check,制止任何不规范操作,院感-零容忍,1治疗室设指纹权限，本院护士要通过无菌操作考试方可获得权限，才能进出治疗室。进治疗室前要戴帽子和口罩，洗手。2触摸、插入、更换或包扎血管内导管及治疗巾的前、后，均要洗手，无菌操作时房间不得超过三人。3避免选用股静脉。4查房确认及早更换或拔除不必要的CVC；输液器、三通、泵管、每天更换，外周动脉及尿管每周更换。5体温大于或等于38.5，留取外周及中心厌氧、需氧和或真菌培养标本送检，上报。并拔出所有血路导管，重新置管，包括外周留置针。并上报。6清洁工进入病房及治疗室打扫清洁前跟医务人员确认是否可以打扫。,院感-零容忍,及时倾倒冷凝水,床头抬高,院感-零容忍,隔离,院感-零容忍,污物传递窗,污物传递窗外走廊,院感-零容忍,处置间,院感-零容忍,用于存放消毒剂及已消毒物品,用于存放输血袋分单双日,院感-零容忍,处置间,污物池，做血滤时可用于倒废液,垃圾严格分类,/,院感-零容忍,处置间,拖布、毛巾严格分类,2病房管理,病房管理,应急包：自救呼吸器、灭火毯、应急灯、逃生自救绳，另附使用方法,消防设施齐全：手动报警设备、灭火器等。,消防设施标识化,会议室,会议室,会客室,病房管理,教学设施齐全,病房管理,电子药柜,毒麻药保险箱,专人负责,药房负责管理,病房管理,方便、快捷、操作简单,气动物流操作系统,病房管理,用物齐全、排列有序、取用方便,气管插管车,病房管理,气管插管车内第一层用物,气管插管车内第二层用物,急救车,病房管理,物品车,收治病人物品箱,一次性锁代替封条。此锁没有钥匙，只能毁坏.,用于收治病人前的物品准备,用于收病人时使用的一次性耗材，一应俱全。,病房管理,口服药车,由药房分发，独立包装，便于核对，方便取用。,住院患者一览表,病房管理,一览表用颜色区分医疗分组，有护理级别标识，隔离标识，诊断写在卡片背面。,病房管理,门口及床头床号标识醒目,避免差错发生,病房管理,每日工作安排表,管床医生护士一目了然,易清理,夜班病人的分管,床边的治疗目标,病房管理,床旁电脑抽屉：,床旁治疗车上的治疗盘：,床头柜治疗盘：,直尺、卷尺、电筒、各种标识及瓶贴，还用于存放化验标签及特护记录单、白板笔、黑板擦,酒精一瓶、安尔碘两瓶、血糖仪一枚、血糖试纸一盒、棉签数包,吸痰盐水及小杯各一、体温表一根、止血带、止血钳,病房管理,病房管理,血气机,所需用物齐全,病房管理,标识规范1,蓝色静脉标签,红色动脉标签及绿色呼吸机标签,病房管理,清水胃内泵入,清水胃内泵入,清水胃内泵入,标识规范2,所有液体、泵24h过期胃肠营养、TPN24小时匀速,病房管理,标识规范3,“待维修”,“空”/“满”,“备用”,接收病人时,药物的准备,监护仪的测试,调试呼吸机,物品准备,有创压力及时获取,交接药物浓度,5分钟内血气的获取,特殊事宜交接,连接呼吸机看波形,固定人工气道,固定管路标记,过床前测生命体征,接收病人前,病房管理,接收病人程序,注：外院带入的管道留血培养，CVC重新置管,工作流程,床旁交接流程,管床护士离开床旁交接,病房管理,病房管理,择期手术病人ICU入科流程,ICU患者转出流程,病房管理,手术病人交接记录单,重症患者转科交接记录单,放射科接入患者交接记录单,病房管理,病人入ICU携带物品清单,重症医学科意见表,不良事件上报,皮肤压疮护理报告护理给药缺陷报告管路滑脱报告跌倒坠床报告意外伤害事件报告医疗护理风险防范（堵漏）报告输液（血）反应报告,病房管理,发生不良事件，由科室开会讨论决定是否上报，直接在系统上报，由以前的扣绩效变为0惩罚，堵漏者有奖励。,病房管理,生命体征，血滤，呼吸机参数自动上数，液体，泵只需点鼠标就会按设置的速度上数；自动计算每小时出入量及累计的出入量，5AM总出入量；长期医嘱系统自动设置时间，护士只需按点执行；临时医嘱省去主班核对环节，先开医嘱方能领药。已执行与未执行颜色区分，不会遗漏；主班只需打印医嘱，长期医嘱三人核对。床边无纸化。,协和重症医学科护理记录单,病房管理,三测单包括动态的心率，呼吸，CVP，有创及无创收缩压舒张压,协和重症医学科三测单,病房管理,动态血气结果,血糖谱,病房管理,各种有关护理文件分类放置,有关护理制度护士主动阅读后签字,病房管理,护士交班本,主要由每班组长交班，科室重要事情，如督查重点、有待改进的地方、仪器外借及故障等,病房管理,包括所有你患者的各种管路，Tiss评分，及每个患者特殊交班。,病情交接本,班次预约本,病房管理,可以预约休息，也可以预约上具体的班。只要预约，几乎全部可以满足。,2015年上半年教学假安排,最近一次除夕和初一的值班情况汇总,病房管理,病房管理,护士排班表,护理员排班表,每周总小时数，上一班组长会提前安排下一班的排班，病人少时安排上班时间多的护士休息，并提前通知；开会、学习利用休息时间补班，备班需加班时需通知护士长，遇临时请假需备班上班时，请假者扣钱发给加班者。,护理员按小时计算工作量，超过小时数算加班。,3物品摆放,物品摆放,定点放置,气管插管车、病历车、口服药车,转运床,物品摆放,治疗室药物、液体分类放置、排列整齐,物品摆放,治疗室存放的输液器,用于存放封管用肝素盐水及白液,治疗室存放的微量泵标签及管路标识,物品摆放,治疗室存放的无菌包取用时从右向左拿,各类物品标识清楚,物品摆放,治疗巾,无菌纱布,无菌手套,物品摆放,库房物品的存放,标识齐全、排列有序、分类放置,物品摆放,上主班时所需用物,体温表存放处,床头牌、记事本、文具等,分为已消毒、未消毒浸泡体温表,4护理教学,护理部行政管理结构护理部主任护理部副主任总护士长护士长教学老师,护理教学结构和模式护理部教学副主任护理教学管理组护理教学老师,每年接收进修生、专科护士学院900余人实习护生1000余人专科、本科、硕士、博士,护理教学,护理教学,有关进修护士报到安排,进修护士报到流程图,进修护士入院教育安排,进修护士入科学习程序,护理教学,进修生入院培训,进修生入院科培训,护理教学,本院护士分层培训计划(N1N4),护理教学,进修生授课通知,护理教学,病房医生授课,进修生考试,教学质量管理1全院教学老师竞聘上岗，两年换届选举，只可连任一届，学历要求高，科研能力强。注重知识更新与培养，定期院内培训，出国或出境学习。2教学老师定期质量考核：护士长每月评价，教学组每季度检查，护理部每半年全面检查，与绩效挂钩。3提高全民教学意识：组织教学专项培训：授课技巧，教案书写，组织全院中英文授课大赛。护理部每月进行满意度反馈，调查结果及时反馈临床科室5带教老师带教包括：见习学生，实习学生，进修老师，自考学生，在职护士。4,进修生管理1完成进修生授课2进修生反馈会议3进修生满意度调查护士在职教育管理1护理部层面每周二全院继教大课，每季度全院查房2科室层面每周小讲课一次，每月查房一次3大科每季度查房一次,护理教学,5细节管理,食堂一角,值班室一角,细节管理,细节管理,不留死角,生活垃圾分类,门诊就诊表一目了然干净整洁的就诊环境,第七届血流动力学大会后科室总结会,招生组、会场组、留守组、VIP服务组、以小品、诗朗诵、话剧、PPT等形式分别做报告，并分析不足，提出需要改进的地方。刘大为主任并提出？决定细节,严谨认真、精益求精,细节管理,细节管理,配液后空药瓶经核对后方可丢弃,细节管理,注射泵标识,红色-血管活性药蓝色-镇静类药绿色-普通药物并标明浓度及时间,黄色甭管专用于血管活性药,外周禁止用输液泵用“可调节”代替,细节管理,关于外周留置针,三通与皮肤间垫垫纱布块,输血时肝素帽竖立,细节管理,胃管、气管插管表明刻度，班班交接,气囊压力表,测CVP体位要求严格,漏气实验,细节管理,呼吸机管路加热导丝接口应保持在上方,温湿化,气切患者持续超声雾化,加热导丝持续加热,细节管理,予棉垫保护A瘘,袖带内垫纱布，每天更换（包括电极片）,细节管理,有研究表明：应用弹力玩可减少一般的PTS；轻到中度的TPS的患者弹力袜组发生率是20%，对照组是47%；重度PTS的画着弹力袜组发生率是11%，对照组23%。除已明确的穿弹力袜会加重下肢供血不足（皮肤破损者除外），其余都应穿弹力袜,弹力袜,手约束,目的：防止管路滑脱的同时病人手部不受损伤。约束带与手腕的间距0.5cm。手约束与床档距离一拳。每次翻身时查看手腕处皮肤情况。将病人双手软枕抬高。常规方式失效时、病人体位发生变化时、神志改变时、昏迷、偏瘫？,细节,细节管理,人性化,床旁呼叫器管床护士主动自我介绍,口型表达内容表针对一位脊髓损伤患者所制,协和“三宝”之一,细节管理,各种X片定点放置,所有片子由医生负责交接，出院转科时由医生清点并找患者或家属签字,灯光噪音管理,利用不过床头灯减少灯光、噪音刺激，重视患者睡眠的管理,细节管理,茶水间,废旧电池回收箱,细节管理,呼吸机冷凝水桶,1000ml水+2片健之素，每天更换,大便器、小便器都必须套医用垃圾袋,细节管理,24小时尿桶,尿桶,用于留取24小时尿标本，贴标签，并写上时间,标识醒目，不易混淆,6早期活动,有关研究证实重症患者早期活动可显著降低谵妄发生率。,早期活动,新指南推荐采用非药物治疗措施预防谵妄：对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动，减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间，暂不推荐药物措施预防谵妄,俯卧位通气是1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况,俯卧位通气,早期活动,实施方法分工明确头颈部1人肩部2人髋部2人一人垫枕,不垫枕神志清楚配合良好无腹压高胸腹部无伤口及引流管,垫枕气管切开肥胖腹压高腹部留置伤口及引流管,垫起胸部30cm垫起膝部20cm垫起头部10cm腹内压高者垫枕增高、髋部垫枕腹下双手交叉,注：负责头部者保证CVC管路通畅，输液器，泵管长度。,体位选择,早期活动,禁忌症1血流动力学不稳定2颅内压增高，、3急性出血4脊髓损伤5骨科手术6骨盆骨折、胸骨骨折7近期腹部手术，妊娠等不宜采用俯卧位通气者。,护理要点1俯卧位之前测胃残余量，停止胃肠营养。2清醒患者适当镇痛，重度ARDS患者充分镇静镇痛，必要时使用肌松剂。3密切观察病情，保证管路安全，防止意外发生。4皮肤护理：水胶体及泡沫敷料。,俯卧位通气改善氧合的原理功能残气量的增加通气血流比值的改善和分流的减少改善膈肌的运动促进分泌物的排出,早期活动,7新业务,)原理：将体内的静脉血引出体外经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。ECMO-走出心脏手术室的体外循环技术。ECMO结构：1血管内插管，2连接管，3动力泵（人工心脏）4氧合器（人工肺）5供氧管及热交换水箱及监测系统。A-V选择股动静脉，也可开胸手术动静脉置管。A-V转流是可同时支持心肺功能的连接方式，适合心功能衰竭，肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。V-V：股静脉出，颈静脉入，也可选双侧股静脉；适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险病例。重复循环现象。,体外膜肺氧合（ECMO),新业务,1-ECMO静脉-静脉通路,2-ECMO静脉-动脉通路,新业务,血液从静脉引出体外，经氧合后回到静脉体统（右心房）,血液从静脉引流出体外，经氧合后回到动脉（体外循环的延伸）,适应症循环支持：心脏手术后的心源性休克心脏移植前的过度桥梁急性重症心肌炎心肌梗死引起的心源性休克呼吸系统：重症肺炎成人呼吸窘迫综合征（ARDS)新生儿的呼吸疾病，如新生儿肺动脉高压等普通体外循环的替代：肺移植神经外科手术心脏停跳的（死亡的）器官捐献者的支持并发症：出血，脑损伤，血栓,护理要点1无菌操作，预防感染。2管路固定，搬动时防管路脱落。3监测凝血，维持活化凝血时间（ACT)在160180s。4监测血色素，观察局部有无出血，如手术伤口。5报警：输出端压力负值增大（1）管路打折流量低（1）转速设置,一般30005000，是血流速的30倍。(2)严重低血流量需扩容（3）凝集（凝集后的血不能到达膜内，在管口震荡，不能回到体内。6观察下肢末梢循环，经股动脉置管，下肢易坏死，注意观察下肢皮温，有无花斑，及足背动脉搏动。7观察尿量，主要是尿色有无出血及溶血（黄疸、酱油色尿。）8不建议用脂肪乳，以免影响氧合器的氧合效果。9涂耦合剂应12小时一次，整个过程必须在60s内完成。10肝素抗凝过程中，密切关注实验室出凝血相关指标。观察尿液，胃液及大便的颜色，各项操作动作轻柔，尤其是吸痰；进行有创操作后延长局部按压时间。11注意患者神志的变化，观察瞳孔。12.病室内尽量减少工作人员走动.13异常报警立刻通知医生。,新业务,ECMO涂耦合剂程序耦合剂每12小时涂抹一次屏幕出现”SIG”报警时需要立即涂抹耦合剂此操作全过程在60s内完成操作过程如下将呼吸机Fio2调成100%将离心泵转速调至1500RPM夹闭离心泵出口管将离心泵转速调至0RPM打开离心泵，擦除原有耦合剂离心血泵出口两侧涂抹耦合剂（必须完全覆盖）插入离心血泵将离心泵转速调至1500RPM打开管路夹子恢复至原来流量,ECMO突发事件应急预案管路意外滑脱立即夹闭离心血泵两端管路，将转速调0将呼吸机Fio2调至100%重新置管ECMO机械突然断电正常情况下，停电系统可利用电池供电1.5h若电池没电，离心泵又不能运转的情况下，当离心泵再次工作时，必须将转速调0，夹闭离心血泵两端管路，转速调至1500RPM,打开夹子，转速调回院水平，按此做法离心泵方可正常运转。体外氧合器膜破损当氧合器膜由旗袍或血液渗漏时，提示莫破损，此时需要更换氧合器,新业务,栓塞的观察及护理,ICU护士的规范化专业培训,PICCO,新业务,Parameter心指数(CI)每搏量指数（SVI)全身血管阻力（SVRI)平均动脉压（MAP)全心射血分数(GEF）心功能指数（CFI)心率（HR）舒张末期容积指数（GEDI)胸腔血容积指数（ITBI)每搏量变异（SVV)血管外肺水指数（EVLWI)肺血管通透性指数（PVPI),Range3.0-5.04.0-6.01200-180070-9025-354.5-6.560-90680-800850-1000103.0-7.01.0-3.0,UnitI/min/ml/dynscm5mmmHg%1/min1/minml/ml/%Ml/kg,正常值范围,新业务,最佳CVP,新业务,床边CRRT,枸橼酸抗凝流程,新业务,谵妄评分表,RASS评分表,GCS评分表,意识状态的急性改变或反复波动+注意缺损+思维紊乱或意识清晰度的改变=谵妄,8仪器及耗材,无创呼吸机,仪器及耗材,麻醉机,可接氧源，可显示漏气量，有监测功能严格的脱机锻炼,用于插管，更安全。,可视纤支镜,可视化操作,仪器及耗材,床旁超声,高流量吸氧,T管,仪器及耗材,可接850湿化，可接面罩吸氧，可做雾化,舒适、氧流量恒定,制冰机,仪器及耗材,呼吸功能锻炼器,呼吸功能锻炼器是一种新型回复呼吸正常的理疗辅助用品，可以有效帮助经过胸腹部手术后呼吸受损的病人使用。产品便携、简单、方便携带。产品工作原理：因肺部受损影响正常呼吸，因此需要尽可能的恢复肺的正常生理功能，通过吸入空气，肋间外肌和膈肌收缩，使胸廓的前后径和上下径都增大。胸廓扩大，肺随着扩张，肺的容量增大，尽可能的膨胀扩大肺的容量，帮助恢复肺功能。呼吸训练器三球仪产品使用说明：新型呼吸训练器三球仪能够帮助病人在胸部或腹部手术后恢复正常呼吸。通过仪器上的刻度可以知道病人的恢复情况，病人在做手术前先进行测试，记住手术前能够达到一次性吸气量，在手术后，再利用该产品进行恢复训练。每次训练10-15分钟，每天3到5次，在医生指导下持续训练将有助于病人恢复呼吸。产品上有标识3个容量刻度，600cc,900cc,1200cc,表示球达到顶部时每秒相应所吸气的容量。使用者如能正常按如下方法使三球都升起到顶部，则表示肺活量接近正常。,仪器及耗材,指氧仪,氧气瓶,方便携带，操作简单，安全，适合鼻导管吸氧患者转科或外出检查,方便携带，操作简单，安全，适合病情轻者患者转科或外出检查,仪器及耗材,预充式注射器、QS、动脉采血针、动脉留置针、采血针,仪器及耗材,可调节输液器、纱球、,呼吸机湿化罐连接管可吸引口腔护理海绵刷,仪器及耗材,压力传感器,0.9%氯化钠灭菌注射用水,操作方便，预防感染,使用方便：口腔护理、雾化,仪器及耗材,脂肪垫,手约束用手套,透气，便于观察,使用方便，效果好,仪器及耗材,胸腹带,仪器及耗材,胸腹带,毛巾垫,仪器及耗材,使用方便、舒适,作用广泛且实用,经气切插管,含氯消毒纸巾,仪器及耗材,9门禁系统,门禁系统,医院严格控制探视，病房探视时间为进餐时间，由责任护士决定是否留陪，家属一律凭探视证或陪护证进出。ICU探视时间为下午三点至三点半。,一楼出入口,门禁系统,家属等候区,ICU需要留陪的家属在家属等候区休息，医生需找患者外地电话号码打电话到服务台，由服务台通知患者家属，经过一楼入口处由一楼综合服务台打电话到病房确认，并需询问工号，方可让家属进。家属等候区有相应的服务设施：超市、床位、座椅、电视、饮水机等。,门禁系统,ICU一律凭重症医学科探视证探视，入科时一张病房探视证加上一张陪护（紫色）证换一张重症医学科探视证（红色），背面有探视时间及温馨提示。,重症医学科探