医学中医内科学喘证.ppt

,喘证,韶关学院医学院,目的与要求,1、了解喘证的病理机制，实喘在肺，虚喘在肺、肾两脏2、掌握实喘、虚喘的鉴别和各型论治。3、熟悉寒热互见，虚实夹杂理论和喘脱的治疗。,概述,一、定义教材含义:“喘证是指由于感受外邪,痰浊内蕴,情志失调而致肺气上逆,失于宣降,或久病气虚,肾失摄纳,以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的病证.,喘证的确切含义是:喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不安为特征的病证。,呼吸困难主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常,二、临床常呼见吸困难几种类型,呼吸道梗阻的呼吸困难特征；心脏疾患喘的特征；3贫血和代谢性疾病致喘的特征；神经、肌肉、精神因素致喘的特征,可将呼吸困难分为下列五种类型：一.肺源性呼吸困难：由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式：1)吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷三凹征。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。2)呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。3)混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。,二.心源性呼吸困难：常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，其临床特点：1)患者有严重的心脏病史。2)呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显。3)肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而变化。4)X线检查：心影有异常改变;肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。三.中毒性呼吸困难：各种原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中枢，增加呼吸通气量，表现为深而大的呼吸困难;呼吸抑制剂如吗啡、巴比妥类等中毒时,也可抑制呼吸中枢，使呼吸浅而慢。,四.血源性呼吸困难：重症贫血可因红细胞减少，血氧不足而致气促，尤以活动后显剧;大出血或休克时因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。五.神经精神性与肌病性呼吸困难：重症脑部疾病如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢，出现异常的呼吸节律，导致呼吸困难;重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹，导致严重的呼吸困难;另外，癔症也可有呼吸困难发作，其特点是呼吸显著频速、表浅，因呼吸性硷中毒常伴有手足搐襦症。,三、范围,风寒袭肺(喘息性支气管炎)痰热壅肺(肺炎)实喘痰浊阻肺(慢支肺气肿)肺气郁痹(癔病性喘息)喘证肺虚(慢支肺气肿)虚喘肾虚(肺气肿.肺心病),病因病机(最多是原有内伤复有外感),肺虚气失所主-气短而喘肺肾虚弱肾虚气失摄纳-出多入少,气逆上奔而喘(实变虚损加外感气肿),外感风寒肺气外邪袭肺风热壅肺气逆不而饮食不当-脾胃受损痰湿上干于肺-宣喘情志失调-肝气逆乘于肺-,病因病机的总结,归纳起来，喘证的病因总不离外邪、痰浊、情志、肺肾虚弱等。实喘在肺，虚喘在肺肾，严重阶段心阳亦受累。外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，皆可使肺失宣降，肺气上逆致喘。所以实喘主要与肺气不利有关，故曰实喘在肺。肺主气司呼吸，肺气虚，气失所主则少气不足以息。肾为气之根，司气之摄，若肾元不固，摄纳失常则气不归元逆于肺而喘，所以虚喘责在肺肾。心脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气有密切关系。因此，喘证到严重阶段，不仅肺肾俱虚，心阳亦受累。心阳虚则鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱。,病因：外邪、痰浊、情志、肺肾虚弱病位：实喘在肺，虚喘在肺肾，严重阶段心阳亦受累。病机：邪实邪壅肺气，宣降不利正虚（肺肾亏虚）出纳失常病性：虚实相关脏腑：肺脾肾(肝心)预后：肺肾俱虚心阳虚鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫喘汗致脱。,诊断,1、呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇紫绀为特征2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。3、体征：两肺可闻干湿罗音。4、实验室检查：血分析白细胞总数、中性粒细胞比例升高，x-ray,EKG协诊。,鉴别诊断,喘证是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的症状。,哮证哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种有宿根，反复发作的一个独立病证。,一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮,气短,喘证与气短同为呼吸异常，气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，尚可平卧。喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。,【辨证论治】,一、辨证要点1.喘证的辨证首当分清虚实：实喘虚喘呼吸吸深长有余，呼出为快，呼吸短促难续，深吸为快，气粗声高，气怯声低，咳嗽伴有痰鸣咳嗽，少有痰鸣咳嗽，脉象脉数有力，脉象微弱或浮大中空病势病势多急；病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚,2.实喘又当辨外感内伤：,外感：起病急，病程短，多有表证；内伤：病程久，反复发作，无表证。,3、实喘又当辨寒热,属寒-咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉迟而弦。,属热-咯痰粘稠，色黄或白，口渴欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。,4.虚喘应辨病变脏器：,肺虚肾虚心气、心阳衰弱劳作后气短静息时亦有气喘，喘息持续不已；不足以息，动则更甚；喘息较轻；常伴有面色咣白，伴有面色苍白，伴有紫绀，心悸，自汗，易感冒；颧红，怕冷，心悸，结代。腰酸膝软；,外邪风寒袭肺风热袭肺表寒里热内伤痰热壅肺（脾）实喘痰浊阻肺（脾）水饮凌心（虚实-脾肾）肝气乘肺(肝)喘证肺虚虚喘肾虚喘脱,二、治疗原则,发病时治标、治肺；平时治本、治肾；实喘-重在治肺，祛邪利气。因寒热痰不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰等法。虚喘-重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。虚实夹杂-分清主次，权衡标本，适当处理。,三、分型论治,实喘,主证：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧。,风寒犯肺,症状：主证加咳嗽痰稀白，表寒证，口不渴。舌脉：舌淡苔薄白而滑脉浮紧治法：散寒宣肺平喘方药：麻黄汤加味桂枝加厚朴杏子汤小青龙麻杏石甘,痰热遏肺,症状：主证加咳嗽痰黄稠，咽干，口渴喜冷饮，尿赤，便结或发热。舌脉：舌红苔黄腻脉滑数治法：清泄痰热方药：桑白皮汤千金苇茎汤,痰浊阻肺,症状：主证加咳嗽痰白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴。舌脉：舌淡苔厚腻色白脉滑治法：化痰降气方药：二陈合三子养亲汤,水凌心肺,症状：主证加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤，葶苈大枣泻肺汤,肝气乘肺,症状：主证+情志诱发，咽中如塞，失眠心悸,舌脉：苔薄，脉弦,治法：开郁降气平喘,方药：五磨饮子，甘麦大枣汤,虚喘,肺虚,症状：主证+肺气虚（气短声低，畏风自汗，易感冒）或气阴两虚（烦热口干，面色潮红）,舌脉：舌淡脉弱，或舌红苔剥脉细弱,治法：补肺益气养阴,方药：补肺汤或生脉散,肾虚,症状：主证+动则喘甚，呼多吸少，气不得续，咳甚尿失禁。,舌脉：舌淡苔薄，脉沉细弱。,治法：补肾纳气,方药：金匮肾气丸合参蛤散,阳和平喘汤,熟地30克淫羊藿20克当归10克麻黄6