新生儿败血症.ppt

新生儿败血症的护理neonatalsepticemia,王荣荣,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗护理,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫,定义,发病率,发病率高于其他年龄阶段。是新生儿常见的危急重症，亦是新生儿死亡的主要原因。,发生率,活产婴占1%-10%极地出生体重儿占164%0长期住院者300%0高危因素：早产儿极低出生体重儿侵入性检查，操作经验性联合应用多种抗生素,死亡率,发展中国家：9.812%LOS47.5%VOSEOS(PLOS,病原-发展中国家,VEOS:病原:克雷白杆菌为主，大肠杆菌，肠球菌早产儿和出生体重2000克EOS：革兰氏阳性=革兰氏阴性LOS：革兰氏阳性菌为主金葡菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、GBS、肠球菌、表皮葡菌,病原-发达国家,发达国家：金葡菌40%大肠杆菌27%克雷白杆菌15%（J.Commu.Dis,99)EOS：大肠杆菌、李斯特假单孢菌、脑膜炎双球菌、肠球菌、GBSLOS：金葡菌（凝固酶阴性）流感嗜血杆菌,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,病因和发病机制,病原菌感染途径特异性、非特异性免疫功能,病原菌,不同地区和年代而异,我国最多见葡萄球菌其次大肠杆菌等G杆菌,光阴似箭，岁月飞逝，不知不觉，迎来了又一个中秋节。年年中秋，岁岁中秋，年年中秋各不同。如今国泰民安，丰衣足食，中秋之夜人们品尝着香酥可口的月饼，观赏着精彩纷呈的电视节目，自有一番时代风味。但是，我总觉得现在的中秋节，似乎变了味，缺少了那种原生态的温馨。这时，不由自主地想起饥荒年代那年的中秋！那年，正值国家遭受自然灾害期间，家中日子过得非常艰难，经常吃不饱肚子。一年四季，早晚吃的，就是能望见人影的包谷糁子稀饭和包谷馍馍，午饭一般吃的是搅团，配上辣子水水（汁）和野菜，别人吃的特别香美，可我有胃病，一见搅团，胃里就就泛酸水。无奈之下，还是喜欢吃苞谷糁子。那时，中午一放学，如果一见吃搅团，我就皱眉头。好心的四嫂，经常会在村中走东家过西家，给我用搅团换糁子吃。在那个岁月，能吃上饱饭，是一件不容易的事情！有一天，天黑后，我躲在厦子房内读书。忽然，嫂子高兴地喊道：“甭看书了，快来宴月了！”走出房门，院内树影婆娑，银光洒满一地，月亮像个大圆盘，悬挂在墙头，我才知道今天是八月十五中秋节！这时，父亲站在院中，正望着月光发愣，沉重的家庭负担，压得父亲始终高兴不起来！只见母亲,发达国家B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）李斯特菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,近年机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药菌株有增加趋势,绿脓杆菌,表皮葡萄球菌,克雷伯杆菌,产气荚膜梭菌,厌氧菌,新的致病菌空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等,幽门螺杆菌,空肠弯曲菌,产时感染,产后感染,产前感染,感染途径产前感染（宫内感染）,母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿,产道细菌上行,局部绒毛膜羊膜炎,细菌扩散至羊膜腔,胎儿吸入污染的羊水,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,产前感染,生后3天之内发病。母亲孕期有感染（如败血症等）;羊膜囊操作消毒不严可致胎儿感染;以革兰氏染色阴性（G-）多见。,产时感染（产道感染）,生后3天之内发病。母产道菌群是羊水感染的源头。（1）产程过长、难产、胎膜早破；（2）助产过程消毒不严、助产不当。以革兰氏阴性菌（G-）多见。,感染途径产后感染,是新生儿败血症的主要病因,皮肤,脐部,消化道,呼吸道,产后感染,最常见。出生3天后发病。主要感染途径皮肤、粘膜、脐部；其次呼吸道、消化道、泌尿道等。多为革兰氏染色阳性（G+）菌（尤其是金匍菌），G-杆菌也不少见。,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,近年极低出生体重儿存活率明显提高，,医源性感染有增加趋势,医务人员的手,机械通气,产前、产时感染以大肠埃希菌等肠杆菌为主产后感染以葡萄球菌和机会致病菌多见,细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时的免疫状态,特异性、非特异性免疫功能,屏障功能淋巴结发育不全补体C3C5调理素等含量低中性粒细胞产生及储备均少细胞因子能力低下,非特异性免疫功能,屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩易损伤,脐残端未完全闭合细菌易进入血液,皮肤破损,脐残端未完全闭合,血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱,肠粘膜通透性高，分泌型IgA缺乏呼吸道和消化道感染,淋巴结,缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结,补体,C3、C5、调理素等含量低机体对某些细菌抗原调理作用差,产生、储备少，趋化性及粘附性低下吞噬和杀菌能力不足,中性粒细胞的趋化,中性粒细胞,产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下,单核细胞,单核细胞,特异性免疫功能,体液免疫IgG来自母体，胎龄愈小，含量愈低早产儿更易感染IgM和IgA不能通过胎盘，新生儿含量低对G-杆菌易感,未接触特异性抗原T细胞处于nave状态细胞因子不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞,细胞免疫,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,临床表现,根据发病时间分早发型和晚发型,早期症状、体征不典型“五不”反应差、嗜睡（不动）发热或体温不升不吃不哭体重不增,以下体征高度怀疑败血症,黄疸有时是唯一表现肝脾肿大轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克其他呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹呼吸窘迫或暂停、青紫合并症肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎化脓性关节炎、骨髓炎,黄疸,正常,黄疸,肝脾肿大,出血倾向、瘀斑,中毒性肠麻痹,呼吸困难,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,周围血象白细胞总数5109/L或20109/L中性粒细胞中杆状核细胞所占比0.2出现中毒颗粒或空泡血小板计数100109/L,细菌培养,应在用抗生素前做严格消毒取血量要足（至少0.5）已用抗生素者作L型细菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养,血培养是金标准,脑脊液培养同时涂片找细菌尿培养耻骨上膀胱穿刺取尿液其他培养胃液、外耳道分泌物培养、皮肤拭子、脐残端等培养阳性仅证实有细菌定植不能确立诊断,标本血、脑脊液和尿方法对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）基因诊断方法鉴别病原菌的生物型和血清型方法质粒分析、限制性内切酶分析、核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）,病原菌抗原检测,急相蛋白,C反应蛋白（CRP）反应最灵敏感染68h内，860h达高峰作为细菌感染的早期指标感染控制后迅速评估抗生素疗效和指导抗生素疗程,鳌试验：阳性提示G杆菌感染,血培养,脑脊液培养,尿培养,其他,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,诊断,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗护理,治疗,用药原则早用药静脉、联合给药疗程足注意药物毒副作用,抗生素治疗,血培养,两种抗生素静脉、联合,临床疑有败血症,血培养阳性,血培养阴性,根据药敏选择用药药敏不敏感、临床有效暂不换药,病情好转继续治疗57日,疗程至少1014日有并发症3周,注意药物毒副作用1周给药次数宜减少，每1224h给药1次1周每812h给药1次氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用,处理严重并发症休克新鲜血浆或全血每次10ml/kg多巴胺或多巴酚丁胺清除感染灶纠正酸中毒和低氧血症减轻脑水肿,支持疗法注意保温供给足够热卡和液体维持血糖和血电解质在正常水平,免疫疗法,静注免疫球蛋白300500mg/（kgd）35日交换输血重症，换血量100150ml/kg中性粒细胞明显减少输粒细胞1109/kg粒细胞血小板减低输血小板12u/5kg,新生儿抗菌药物选择和使用方法,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗护理,护理诊断,1、体温调节无效与感染有关。2、皮肤完整性受损（impairedskinintegrity）与脐炎、脓疱疮等感染病灶有关。3、营养失调：低于机体需要量与吸允无力、纳差及摄入不足有关。4、潜在并发症：化脑、肺炎等。,护理措施,1维持体温正常体温过高时：调节环境适宜的温、湿度松解包被多喂水温水浴降温处理后30分钟复测体温，并记录,体温过低时：预热后的柔软棉被包裹母怀抱热水袋必要时应用暖箱或远红外辐射床,清除局部感染灶及时处理局部病灶，如脐炎、脓疱疮、皮肤黏膜破损等，促进病灶早日愈合，防止感染蔓延扩散。遵医嘱保证抗生素有效进入体内，杀灭病原菌，控制感染，注意药物毒副作用。,保证营养供给有吸吮及吞咽能力的患儿，继续母乳喂养，少量多次；吸吮及吞咽能力差者