PICC置管在临床中的应用.ppt

PICC置管在临床中的应用房县人民医院心内科刘琴,PICC,定义适应症禁忌症操作注意事项并发症及防治管理及维护健康教育,PICC置管术：护理技术的革命,(1)PICC穿刺点在外周静脉，直观下置管，远比锁骨下静脉、股静脉置管进行盲穿简便、安全，穿刺成功率高，不需局麻、缝针，护士可以单独完成。,PICC置管术：护理技术的革命,（2）PICC置管远端达上腔静脉，中心静脉有丰富的血液回流，能充分稀释药物，减低药物对外周血管的刺激，减少化学性静脉炎的发生，有效地保护了外周静脉。,药物对血管的影响PH,表明溶液中氢离子的含量7=中性7=碱性7=酸性血液=7.357.45PH在68之间：将对血管内膜的损伤降到最低中心静脉血液有非常好的缓冲能力及稀释作用,常见药物的PH值,氨苄青霉素10.环丙沙星3.34.6多巴酚丁胺2.5多巴胺2.54.5吗啡2.56钾4.0万古霉素2.5-4.5,PH值,数值越大，碱性越大数值越小，酸性越大偏酸偏碱对血管损伤都大。,药物对血管的影响渗透压,平均渗透压高渗透压低渗透压,平均渗透压,1.血液的渗透压是285mosm/l2.0.9%氯化钠和5%葡萄糖的渗透压分别是240340mosm/l接近血液的渗透压3。该两种液体在血液中保持稳定状态，不会影响水分子在血管细胞的流动。4.可作为液体或溶剂。,高渗透压,1.渗透压高于340mosm/l2.将血管细胞中的水分子吸出，造成血管细胞萎缩直至坏死。3.任何液体和药物高于600mosm/l在外周静脉输注24小时以内会导致静脉炎。4.10%葡萄糖果糖渗透压在700mosm/l5.甘露醇渗透压在1098mosm/l,低渗透压,1.渗透压低于2402。0.45%氯化钠3.水分子被吸入血管内壁的细胞，当细胞过多吸入水分子时，就会涨破，由此产生静脉炎。,药物-渗透压,阿霉素2805-FU650环鳞酰胺352长春新碱6103%氯化钠10305%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526,PICC置管术：护理技术的革命,（3）PICC导管材料为高质量硅胶整合型，柔软，并通过放射影像学可以确认导管及尖端位置，保证了患者的安全，减少了医疗纠纷。,PICC置管术：护理技术的革命,4）PICC置管对于抢救危重患者、肿瘤患者化疗、手术及烧伤患者的静脉高营养等，解决了患者反复穿刺的痛苦，化疗药物外渗的后顾之忧及高渗药物对外周血管的损害，减轻了护士的工作量，适用于在各个临床专科使用。,中心静脉置管的概述,1、定义中心静脉插管（CVC）是应用Seldinger(导丝技术)插管技术，经皮穿刺中心静脉。,六种最常用的中心静脉导管置管途径是：颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉,局部解剖,中心静脉管径大如上腔静脉：长68cm，直径2cm。所以血流丰富，循环快，达到右心房血流量为5升/分。无论用于输入高浓度营养液刺激性大的化疗药以及休克病人血容量的补充都能迅速被稀释，到达重要组织器官，发挥药效。,2、中心静脉置管技术的发展,19世纪后叶，人们已经通过动物实验认识到右心房测压的重要性。直到20世纪50、60年代，中心静脉插管（锁骨下静脉）在美国率先应用于临床,进行血流动力学监测、全胃肠外营养（TPN）、中心静脉测压、抢救药品注入、恶性肿瘤化疗、骨髓移植、输液等诊断或治疗。,20世纪90年代中心静脉插管引入中国，天津肿瘤医院首先开展此项技术，主要是锁骨下静脉穿刺。由于锁骨下静脉穿刺风险大，并发症多，技术要求高，在临床上普及受到一定阻碍。2001年借鉴其他医院经验，在操作方法上进行改进。主要选择肘正中静脉、贵要静脉、头静脉或股静脉等行中心插管，迅速在临床开展。,决定穿刺部位的重要因素包括：术者的经验患者的情况，特别是静脉系统的压力情况最终应用哪条中心静脉通路导管穿刺时的环境（例如是否具备铺巾及插入导管时的消毒材料）,下面的树型表提示如何根据具体条件选择穿刺点的位置？,颈、内外静脉锁骨下静脉贵要静脉头臂静脉股静脉有操作经验无贵要静脉血压正常无（复苏或休克状态）锁骨下静脉头臂静脉股静脉头部外伤或颈脊髓综合征无六部位之一均可锁骨下静脉股静脉,颈内、外静脉肘部静脉：初学者或有经验者均可作锁骨下静脉、头臂静脉、股静脉：必须是有经验者可作,PICC的定义：全称为peripheralinstertealcentralcentralcatheter即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,PICC适应症1、须长期输液且静脉条件较差的病人。2、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人。如用胃肠外营养药、化疗药等。3、需要家庭病床中长期输液的病人。,PICC禁忌症1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,PICC穿刺的部位：肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,PICC导管图,PICC操作步骤及注意事项,（一）物品准备穿刺导管正压接头或肝素帽消毒包无菌手套口罩透明敷料医用胶布消毒液注射器肝素液生理盐水2%的利多卡因止血带等,（二）、操作步骤：,1、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（4555cm）。股静脉：放置深度为2030cm。右侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为1316cm。左侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为1520cm)4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,（三）、穿刺注意事项,1、帮助病人放松，因为静脉中层是几层，紧张和激动会使血管收缩。（1）将任何物品带到病人床单位前，应先探视病人并为之解释整个程序，必要时遵医嘱给予镇静剂。（2）绝对不可在病人面前准备所需要的物品，最好是在一单独干净的房间准备所需的物品和药物，而且最好是在无菌隔离室中准备。,（3）当你预备为病人作静脉穿刺而当时又有访客在场时，则应指示访客请其暂时离开病房。（4）如果病人拒绝接受治疗时，不要和他争辩，只要通知病人的医师即可。（5）在任何情况下，每位护士只能为病人打两针。当尝试两次后仍未打上时即应休息或由别人来注射。,2、穿刺部位会有少许渗血，需用纱布加压止血，有出血倾向的病人，加压止血时间要延长。3、穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况，有无切开或疤痕。4、免疫低下的病人较易感染，应加强观察。,5、穿刺时进针角度约为20度，见回血后，降低角度再进针少许，压迫导管尖端上1cm处的血管（避免污染针眼及针尖损伤血管），退出针芯送管。6、严格的无菌操作。7、拔出引入导丝时注意预防空气进入导管，因为中心静脉压低于大气压力。,医科院肿瘤医院PICC置管护理记录单患者姓名病区床号住院号诊断操作者助手导管型号批号PICC置管日期患者的宣教了解不了解（原因）上肢：左右头静脉贵要静脉肘正中静脉臂围（肘窝上9厘米）厘米导管插入长度厘米外露长度厘米剪去长度厘米X光片示导管尖端位置,（四）、穿刺时可能发生的并发症，并发症发生的原因及处理方式。,进入组织中原因：穿刺不当发生时间：即刻观察指标：无血液返流，未见其他损伤处理方法：在同一部位再次穿刺（最多3次）或选一个新部位,渗血、血肿原因：穿刺不当穿透血管发生时间：即刻观察指标：起始没有血液返流，在退针时有血液返流处理方法：另选穿刺部位或压迫止血，更换敷料。,穿刺到动脉原因：穿刺不当动脉壁损伤发生时间：即刻观察指标：血液返流与脉搏一致，血色鲜红。处理方法：应立即拔出，加压包扎。,送入导管时遇到阻力原因：静脉瓣阻挡，导管打结。处理方式：先退出导管少许，再重新置入。,心律失常原因：与导管尖端刺激窦房结（插入右心房过深）所致。发生时间：即刻，穿刺当天，一周内。观察指标：心律失常，期前收缩处理方法：退出导管23cm即缓解。,空气栓塞发生时间：即刻，最初的15分钟内观察指标：缺氧，喘息样呼吸，循环停止预防：拔导丝后注意抽回血。处理方法：左侧卧位，让空气集中在右心室。,PICC病人的护理及穿刺后并发症的防治,（一）、PICC病人的护理1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水20m正压冲洗，防止血液倒流。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。,（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。,1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。,（）、机戒性静脉炎,原因：选择的导管与血管粗细不当穿刺侧肢体过度活动选择的材料过硬穿刺者操作技巧导管尖端位置病人状况头静脉置管症状：发生时间在2448小时内，沿着静脉红、肿、热、痛。预防：穿刺技巧的掌握，合适的导管型号选择。处理：应立即处理，抬高患肢，避免剧烈活动，用湿热敷34次日（以硫酸镁为佳），采用效果不好应拔管。,（）、化学性静脉炎,（）、化学性静脉炎原因：药物刺激PH值及渗透压超出正常范围不合理稀释快速推注微粒（可在肺内形成肉芽肿）置管时间与导管尖端位置预防：确认导管尖端位置，合理的药物稀释，充分的血液稀释，滤器的应用。处理：通知医生，拔出导管。,（）、细菌性静脉炎,原因：不正确洗手不正确的皮肤消毒无菌技术问题导管污染敷料护理不良处理：通知医生，根据成因处理、血培养、抗生素使用、拔出导管或更换,（）、血栓性静脉炎,原因：导管选择型号与血管不当（导管外周形成血栓）与封管技术有关（导管尖端及导管内形成血栓）静脉血栓主要是血液呈高凝状态，静脉血液缓滞和静脉臂损伤，PICC导管较长漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓。处理：了解患者既往有无血栓史，置管前患者先检查凝血功能和血小板，置管后密切观察血液各项指标变化，穿刺侧手臂有无沿血管方向硬结及肿大（是局部或是整个手臂水肿，应彩超检查），发生血栓应无条件拔管、溶栓治疗。,2、穿刺部位局部感染原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：口服抗生素，做培养。护士应加强换药。消毒范围88cm。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,3、导管相关感染发生脓毒血症发生时间：一周内观察指标：发热或寒战，血培养发现细菌，低血压，少尿处理方法：广谱抗生素治疗，拔出导管。,4、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。,5、导管飘移（位于其他静脉内）原因：留置期间病人的活动所致。发生时间：穿刺当天多见。观察指标：病人表现为手臂肿胀、严重的呕吐，并且抽不到回血，也应考虑导管飘移。通常胸片有发现。处理：如果可能，将导管复位。如果不能，将导管拔出，重新穿刺。,6、血栓形成发生时间：穿刺当天，一周内。观察指标：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。,（）、导管断裂预防：不用力冲管、使用20ml注射器封管、正确固定、避免使用利器、不在导管处缝线或使用缠绕胶带处理：体外部分断裂：修复导管或拔管体内部分断裂：快速反应处理，加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动，确定位置，介入方法取出导管。,7、导管堵塞原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。血液返流。逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。,7、导管阻塞,原因：药物之间配伍禁忌药物之间不相溶未用NS冲管就封管未正压封管至血液返流脂肪乳剂沉淀导管顶端贴到静脉壁因病人体位导管打折症状：给药时感觉阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止处理：检查导管是否打折及病人体位，确认导管尖端位置正确，用10ml注射器缓慢回抽方法，不能用暴力方法推注、清除凝块（用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管，）酌情拔管，原位换导管方法。,PICC置管因操作简便、安全和留置时间长，与CVC置管比风险小、易观察、并发症少，但要重视并发症，提倡预防在前，可有效避免并发症发生，并发症应及早发现，及早处理是关键。,PICC管理及维护,一PICC导管维护目的二PICC导管使用管理三维护的时刻四维护的要点五拔管的要点,PICC导管维护目的,感染,预防,堵管,保障使用时间,PICC导管使用管理,两种导管维护的频率,维护的时刻,1.当天治疗2.输入完大分子（如脂肪乳等）前一组输液速度快,后一组输液速度慢的中间3.另有特别溶剂的药物4.开口2-3天/瓣膜每七天护理（或平时贴膜松动肝素帽破损或有血迹时）5.尽量避免在置管侧肢体测量血压。,日常使用及维护,脉冲冲管,正压封管,防止导管前断血液返流而堵塞导管,防止导管壁狭窄而堵塞导管,这样导管就不会堵塞了,日常使用及维护,输液前：用10ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输。输液后：1.输液完后，预冲20ml生理盐水如同发电报式连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余5ml时边直推注射器的活塞边分离注射器（即脉冲冲管正压封管）2.封管后，再用碘伏棉球消毒肝素帽。,日常使用及维护,如果治疗中:1.白蛋白.血浆.氨基酸.脂肪乳.甘露醇等后.当前一组输液速度快,后一组输液速度慢,中间的间隔,一定要手动脉冲冲管+正压封管再接后一组输液，不能接其他液体靠静滴方式冲管！,什么是输注完大分子（状态）,一定将大分子药物完全输完，包括输液器里至针头，然后再脉冲冲管后接下组液体。,维护要点,脉冲冲管正压封管脉冲冲管+正压封管,脉冲冲管(脉冲与直冲比较),脉冲:产生正负压形成涡流,可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,三向瓣膜阀,直推:水只能在导管中心l流动无法冲洗导管壁,容易造成导管腔狭窄而堵塞导管;培养基,PICC三向瓣膜的作用,三向瓣膜阀,低于负7mmHg时负压时,阀门向内打开,可抽血,大于80mmHg时:正压时,阀门向外打开,可输液,负7mmHg80mmHg时:平衡时,阀门关闭,避免了空气栓塞.血液返流或凝固的风险,正压封管,三向瓣膜阀,正压封管;脉冲会产生负压,会使血液返流进导管,若干个脉冲后必须在剩余2-5ml时直推注射器活塞边拔注射器(撤离注射器时注射器的乳头是出水状态.),脉冲冲管正压封管的时刻,绝对不能用静滴或推注的方式冲管一定要用脉冲冲管+正压封管后,输注大分子.高粘稠药品后,前一组药滴速快,再接其它一般的液体,前一组药滴速慢,当天治疗结束或七天维护时,防止药物沉积而堵塞导管,脉冲冲管,正压封管,防止导管前断血液返流而堵塞导管,防止导管壁狭窄而堵塞导管,这样导管就不会堵塞了,维护用物的使用,注射器和封管液1.严禁使用小于10毫升注射器，否则如遇导管阻塞压力大可以导致导管破裂2.可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等3.不能用含有血液和药液的盐水冲洗导管。,封管方法及配制,肝素12500u加入100mlNS中，抽取10ml封管，1次日，有出血倾向的患者可以用NS10ml3次日。,每七天护理,1.严格无菌操作：洗手,戴口罩,2一定要顺静脉回流方向小心的拆除原有的贴膜。注意：避免牵动导管，严禁回送导管，避免感染。3.一定要记录换药维护前穿刺点处导管的刻度。注意：用棉签（没有开包无菌棉签)消毒的应注意棉签棒不要触到导管，最好使用棉球，以免刺伤导管。4.检查穿刺点有无发红肿胀或渗出物，发现应及时局部处理。,每七天护理,4.从中心向外螺旋消毒,三遍酒精三遍碘伏,清洁穿刺点.皮肤.导管体外部分和连接器及肝素帽(酒精起清洁皮肤的作用)5.消毒范围:以穿刺点为中心,上下10cm.左右达臂缘.6.取下原有肝素帽,着力消毒连接器的螺旋头三遍,用无菌方式打开肝素帽包装,用生理盐水预充肝素帽,排空肝素帽中的空气,连接肝素帽并消毒,用预充有20ml生理盐水的注射器，脉冲冲管并正压封管，再次消毒肝素帽。,每七天护理,7.导管固定。(1)摆放“s”弯，(2）在穿刺点置一块1*1的小方纱，贴以10*12抗过敏透明贴膜，排尽贴膜下的气泡，使导管.皮肤.贴膜三者合一。注意：贴膜要将导管体外蓝色硅胶部分全部覆盖在贴膜内。（3）连接器尾部翼形部分和肝素帽下面垫块小纱布，再用胶布横向固定导管连接器尾部翼形部分及肝素帽。,拔管的要点,嘱病人热敷带管手臂。准备用物。拔管：嘱病人手臂摆放舒适与身体成450去掉敷贴并消毒，用镊子靠近穿刺点处捏住导管，短距离（1cm)缓慢地将导管拔出,注意不要用力过度,拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口加压包扎，以免发生拔管后空气栓塞.静脉炎。-如遇阻力，停止拔管，热敷手臂或活动肢体，再试拔管。一但发生导管断裂用止血带结扎病人上臂血管，通知外科医生进一步处理。,拔出PICC注意事项PICC导管留置的时间应由医生来决定，在没有出现并发指征时PICC导管一直可用作静脉复合治疗。,拔管操作记录,年月日遵照医嘱，3.4.5Fr单/双腔三向瓣膜式picc导管从患者左/右上臂顺利退出。导管完整无缺，导管顶端靠近可见黑色圆头，用指压在导管进口处，2-3分钟后查无流血迹象，后以小块纱布和透明贴膜严密贴于出口处，告知患者24小时后可将敷贴取下。患者确认：签名时间：,拔导管的步骤如下：1、揭去敷料。2、消毒穿刺点。3、轻柔缓慢地拉出导管4、注意不能过于用力5、拔管后24小时用封闭式敷料覆盖伤口。,PICC病人健康教育,PICC置管前健康教育PICC置管过程中的健康教育PICC置管后的健康教育PICC带管出院患者的健康教育,PICC置管前健康教育,（1）拟定健康教育计划，对需置管患者提前一天向患者及家属做好解释工作，依适应证详细介绍PICC的优点、配合方法及可能发生的并发症，消除思想顾虑，取得信任，征得同意后签订PICC治疗同意书。,PICC置管前健康教育,（2）对不愿置管的患者应分析原因，耐心解释，告知拒绝置管可能产生的后果，也可让同病区带管患者现身说法，向病友介绍带管感受。,PICC置管前健康教育,（3）对仍不愿置管的患者需签订拒绝置管同意书并放病历保存。,PICC置管过程中的健康教育,（1）PICC穿刺前，再次向患者解释操作过程及配合方式，消除患者的紧张心理。嘱患者平卧于床的一侧，手臂外展与躯干呈90。,PICC置管过程中的健康教育,（2）穿刺时，选择合适的静脉，选择顺序依次为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。嘱患者握拳，穿刺肢体制动。,PIC