嫣然天使基金求助申请表.doc_第1页
嫣然天使基金求助申请表.doc_第2页
嫣然天使基金求助申请表.doc_第3页
嫣然天使基金求助申请表.doc_第4页
嫣然天使基金求助申请表.doc_第5页
免费预览已结束，剩余1页可下载查看

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

. “嫣然天使基金”求助申请表患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔内部照片） 编号： No.：患者姓名：性别： 出生日期： 年 月 日通信地址：省市（县）联系人：电话、手机： 患者体重： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知1. “嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制并负责解释；2. “嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者；3. 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. “嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6. 得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用。医院提供一名患儿家长陪床的床位。7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。8. 获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患者或患儿监护人签字：年 月 日申请登记表患者姓名性 别出生日期年 月 日民 族户口所在地 省（市） 市（县）患病类型: 唇裂腭裂唇腭裂户口类型：农户 非农户家庭所在地区情况（非农业户口的2岁以下的贫困家庭唇腭裂患儿填写以下资料）家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区居委会或乡（镇）政府盖章负责人电话患者医疗情况简述患者在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 现在是否有先天性心脏病、传染病等?2. 唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？3. 目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？4. 目前体重是多少？附件一身份证明申请人的户口或身份证明（复印件）粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证或户口证明（复印件）粘贴处：附件二患者病情诊断患者最近血
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论