大病历模板.doc

_骨 科 入院记录（第 1次）姓名性别男年龄68岁籍贯新乡市 职业农民婚配已婚民族汉族入院时间2012-12-11 9：00现在住址新病史采集时间2012-12-11 9：10联系人姓名与病人关系 父子联系电话联系人住址病史叙述者患者本人过敏史青霉素身份证号未带可靠程度可靠主 诉 腰腿持续疼痛12年，左下肢活动障碍4年现病史 12年前秋收劳作后，晨起出现腰部及左下肢持续性隐痛，左下肢有落空感，可忍受，无单侧肢体感觉异常，肢体活动无受限，于当地医院就诊，按“偏瘫”给予中药治疗（具体不详），效果欠佳。腰腿部疼痛逐渐加重，8个月后出现下蹲困难，于新乡医学院第三附属医院就诊行腰部CT检查。提示：腰1、3、5椎间盘左突，伴增生骨刺，给予“消炎、止痛、活血化瘀”治疗（具体不详），效果欠佳，后间断给予“针灸、拔罐、牵引、膏药”等治疗，效果欠佳，疼痛无明显加重或减轻，肢体活动障碍进行性加重，4年前左下肢出现活动障碍，屈髋，上抬，负重明显受限，给予腰部涂用液态药物（具体不详），局部疼痛稍减轻，肢体活动障碍进行性加重，为求进一步治疗入我院。门诊以“腰椎间盘突出”收入。发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，9年前便秘至今，间断给予服药、灌肠，效果欠佳，2年前出现尿频、尿急，无尿痛。体重无明显增减。既往史 平素体健，曾患“急性阑尾炎”已治愈，无“结核、肝炎”等传染病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，无食物过敏史，有“牛痘”接种史。系统回顾呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统 无反酸嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统 无尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统 无关节肿胀史，有左下肢肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史 生长于原籍，小学文化程度，无外地长期居住史，否认疫水、疫区接触史，无物理、化学毒物接触史。吸烟50年，先现10支/天，少量饮酒，否认冶游史。婚姻史 20岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史 父母已逝，1姐患高血压，1妹4弟均体健，1子患“冠心病”，2子1女体健，无家族性传染病及遗传病史。体 格 检 查体温 36.4 脉搏 64次/分 呼吸 16次/分 血压 120/80mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤黏膜 全身皮肤干燥、无汗，无黄染，未见皮疹及出血点。未见肝掌、蜘蛛痣。淋巴结 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部、腘窝部浅表淋巴结未触及肿大。头部及器官头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，直径3mm。对光反射灵敏。耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕，可见血污，流血性液不止。口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，器官居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏 视诊 呼吸运动两侧对等。 触诊 两侧呼吸运动度均等，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊 呈清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间上，肩胛线第10肋间上，移动度7cm。 听诊 两肺呼吸音清，未闻及病理呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。 触诊 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩诊 心界不大。心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm）2.5 32.5 43 7 8.5左锁骨中线距前正中线9cm。 听诊 心率64次/分，心律齐，第一心音无增强及减弱，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律规整，无奇脉或脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率64次/分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部 视诊 腹平坦，未见腹壁曲张静脉及蠕动波。 触诊 腹软，无肌卫，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。 叩诊 呈鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。 听诊 肠鸣音4次/分，无血管杂音。肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄及压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊柱 无畸形，腰椎及左下肢活动受限，左下肢肌力4级，余肌力正常，肢体活动自如，关节无红肿，腰椎1、3、5压痛及叩击痛阳性，双下肢无指凹性水肿。神经系统 皮肤划纹征阴性，生理反射存在，Hoffmann征及Babinski征阳性，余病理反射未引出。 实验室及器械检查暂缺。 病历摘要患者陈宪彬，男，68岁，以“腰腿持续疼痛12年，左下肢活动障碍4年”为主诉入院，12年前秋收劳作后，晨起出现腰部及左下肢持续性隐痛，左下肢有落空感，可忍受，无单侧肢体感觉异常，肢体活动无受限，于当地医院就诊，按“偏瘫”给予中药治疗（具体不详），效果欠佳。腰腿部疼痛逐渐加重，8个月后出现下蹲困难，于新乡医学院第三附属医院就诊行腰部CT检查。提示：腰1、3、5椎间盘左突，伴增生骨刺，给予“消炎、止痛、活血化瘀”治疗（具体不详），效果欠佳，后间断给予“针灸、拔罐、牵引、膏药”等治疗，效果欠佳，疼痛无明显加重或减轻，肢体活动障碍进行性加重，4年前左下肢出现活动障碍，屈髋，上抬，负重明显受限，给予腰部涂用液态药物（具体不详），局部疼痛稍减轻，肢体活动障碍进行性加重，为求进一步治疗入我院。门诊以“腰椎间盘突出”收入。发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，9年前便秘至今，间断给予服药、灌肠，效果欠佳，2年前出现尿频、尿急，无尿痛。体重无明显增减。查体：双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，腰椎及左下肢活动受限，左下肢肌力4级，余肌力正常，肢体活动自如，关节无红肿，