内镜室院感标准.doc

XX医院内镜室医院感染管理考核标准考核人： 考核时间：项目检查方法评分方法医院感染管理及考核标准缺陷数组织管理、质控与培训1、现场查看资料2、提问医院感染控制相关知识1个缺陷扣0.1分；回答问题不完整扣0.1分；回答问题错误扣0.2分；主动上报医院感染不良事件加0.2分；考核成绩不合格扣0.2分；上级部门检查不合格扣科室0.4分建立健全医院感染管理规章制度、工作流程和规范应参加医院感染相关制度、法律法规以及本院的全员培训，每年不少于2次，并有记录及知晓内容每月根据院感要求及时上报或填写各种记录、资料随机抽查工作人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况小组成员必须定期参加医院感染委员会议和工作会议并有记录环境管理现场查看环境布局、和管理记录1个缺陷扣0.1分布局合理，分内镜诊疗室，清洗消毒室诊疗台及其配套设施、设备、仪器表面每天擦拭保持清洁，遇污染时及时消毒采用湿式清扫，清扫用具分区使用、标识清、不得混放或交叉使用每日更换诊查床单，遇污染时随时消毒胃镜肠镜要分室（分时间段）操作，其清洗消毒工作应分槽进行手卫生和职业防护1、观察工作人员标准预防措施执行情况及手卫生设施情况2、提问相关知识和现场考核1个缺陷扣0.1分；回答问题不完整、技能操作不规范1人次扣0.1分；回答错误扣0.2分配备完善的流动水洗手设施，水龙头开关为非接触式；每台治疗车配备速干手消毒剂；手卫生知晓率100%，正确率95%，依从性不断提高工作人员工作时，诊疗、护理操作时按规定要求做好防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙），规范处理锐器掌握职业暴露上报流程，及时处理、上报职业暴露率100%随机抽查医护人员熟悉手卫生规范及标准预防知识的情况消毒隔离1、查看医务人员无菌技术操作、消毒隔离制度执行情况2、提问相关知识和现场考核外科换药技能1个缺陷扣0.1，,发现一次违规操作扣0.1分；回答问题不完整1人次扣0.1分；回答错误扣0.2分严格执行内镜清洗消毒技术操作规范流动水冲洗，用清洗毛刷刷洗活管道，刷洗时两头见刷头，并洗净刷头上的污物，酶灌洗、水洗。清洗后的内镜需排除管道内水分在全位浸泡于2%戊二醛中，浸泡时间不少于10分钟，结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟，当日不再使用的内镜采用2%戊二醛消毒30分钟消毒液浸泡的内镜取出前，洗消人员更换手套，用注射器向各管腔注入空气去除消毒液，用流动水冲洗干净，用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。口圈、注水瓶及连接管消毒后用无菌水冲洗干净，干燥备用，注水瓶内用水应为无菌水，每天更换；每天诊疗结束后，需对吸引管、吸引瓶及各槽充分清洗与消毒并有记录。每日诊疗前，需对消毒内镜进行再次消毒，2%戊二醛消毒不少于20分钟药物现配现用，无菌液体开启后24小时内使用，注射液体配药后应在2小时内用完，注明启用时间，麻醉药品注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时内镜及附件用后立即清洗消毒或灭菌，清洗消毒或灭菌时间应当使用计时器控制，做好内镜清洗消毒的登记工作随机抽查医护人员熟悉无菌技术操作规程及消毒隔离知识的情况凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品需一人一用一灭菌；接触人体皮肤黏膜的器械和用品需一人一用一消毒；一次性用品不能重复使用医院感染监测现场监测并查看各项监测登记1个缺陷扣0.1分，一项监测不合格扣0.1分；监测记录有误扣0.1分环境卫生监测：空气、物体表面、医护人员手或其他无菌物品每月监测；记录结果并保存紫外线灯管强度监测每半年监测一次，监测结果符合要求。记录结果并保存。紫外线灯管表面每周用75%酒精擦拭及累计照射时间有记录环境卫生监测：空气、物体表面、医护人员手或其他无菌物品每季度监测；内镜每季度监测使用中消毒剂的监测：1、生物监测：消毒灭菌剂每季度一次2、化学监测：含氯消毒剂现配现用，并监测有效浓度记录结果并保存医疗废物管理现场查看1个缺陷扣0.1分医疗废物按规定分类收集放入指定容器、密闭保存运送，禁止在非存储点堆放，以免造成二次污染包装物及容器符合规定要求：疑似或确诊传染病、多重耐药菌感染等病人医疗废物应双层包装；锐器放入锐器盒；医疗废物包装达3/4满及封口，且封口严密紧实包装无破损，无污染包装物及容器标签项目填写完整，封口符合要求交接登记内容完整，资料齐全安全注射1.现场查看2.提问安全注射相关知识1个缺陷扣0.1分；回答问题不