肛瘘处理原则.ppt

克罗恩病合并肛瘘,吴小剑中山大学附属第六医院,92%患者直肠受累，54%CD患者同时伴有肛周并发症,SchwartzDA.Gastroenterology2002;122:875-80HellersG.Gut1980;21:525-7KeighleyMR.IntJColorectalDis1986;1:104-7,CD肛瘘发生率,肛瘘的自然病程（一项6年随访）,Finaloutcome,Treatmentresponsibleforeventualhealing,BellSJ:AlimentPharmacolTher2003;17:11451151,Complexperianaltookmedian6proceduresoveraperiodof2years,首诊肛瘘患者，其为IBD的可能性？,226例患者肠镜表现：1无病变1392非特异炎症513炎症性肠病224疑似病例45其它病变10,9%,复杂性肛瘘患者与单纯性肛瘘相比其合并克罗恩病的比例较高多发瘘管及高位肛瘘患者中CD的比例均较高该类型患者应警惕克罗恩病可能,CD肛瘘的诊断和评估,体检,MRI,EUA,炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年广州）,同时行结肠镜检查，了解肠道病变部位及活动性,SchwartzDA:Gastroenterology2001;121:106472,盆腔MRI对疗效的监测作用,RutgeertsP:AmJGastroenterol2003;98:332339,TozerP:InflammBowelDis2012;Epubaheadprint,CD肛瘘的诊断ECCO推荐意见,盆腔MRI是首选的检查方法（准确、无创）麻醉下肛门检查对于有经验的外科医师尤为重要排除直肠狭窄，直肠腔内超声（90%准确率）能与MRI媲美不推荐瘘管造影肠镜评估肠道炎症情况：直接影响预后与日后治疗,CD肛瘘的分型,缺乏统一标准临床上大多仅分为单纯性和复杂性Parks分型较为详尽，但临床操作复杂括约肌间经括约肌括约肌上括约肌外皮下/盲瘘,PCDAI评分,瘘管引流评估法（FistulaDrainageAssessment）,治疗目的-辅助治疗:通畅引流（重要而常用）-根治性:瘘管切除或皮瓣移植（少数）-生物胶填充瘘管（将来）治疗方案选择的依据-脓肿或感染灶的存在-瘘管的类型和部位-直肠的活动性炎症,肛瘘的外科治疗,AGA:Gastroenterol2003;125:1508-1530SteeleSR:DisColonRectum2011;54:14651474TozerPJ:AlimentPharmacolTher2011;33:522KammNA6:7-10,CD肛瘘处理原则ECCO推荐意见,对单纯性无症状肛瘘，Notinghastobedone！单纯性有症状性肛瘘，则需要联合内外科治疗伴有疼痛者大多数存在脓肿，需要进一步检查排除脓肿一旦确认脓肿，急诊引流抗生素（甲硝唑/环丙沙星）、硫唑嘌呤、TNF抗体同时配合适时的挂线引流（必要时可多次手术引流）伴有肠道炎症活动者需要全身治疗定期影像学病灶监测（MRI扫描）,如有脓肿形成必须先行外科充分引流，并予抗生素治疗无症状的单纯性肛瘘无需处理有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘首选抗生素如环丙沙星或/及甲硝唑治疗并以AZA或6-MP维持治疗存在活动性肠道CD者必须积极治疗活动性CD应由肛肠外科医师根据病情决定是否需要手术以及术式的选择如单纯性肛瘘瘘管切除术、复杂性肛瘘挂线疗法，乃至肠道转流术/直肠切除术已有证据证实IFX对肛瘘的疗效。对复杂性肛瘘，IFX与外科及抗感染药物联合治疗，疗效较好,我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年广州）中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组,无需手术治疗,无症状肛瘘,慎重考虑瘘管切除术,有症状的单纯性肛瘘,以下情况应考虑病灶切除敞开:位置低简单型局部无严重感染灶直肠无受累,脓肿引流非切割性挂线,复杂性肛瘘及/或脓肿形成,单纯橡皮筋引流女性，17岁CD合并肛周脓肿、复杂性肛瘘2月后随访，伤口已完全愈合,挂线处理,挂线处理,右侧-高位-复杂性-经括约肌型肛瘘并括约肌间隙脓肿。直肠粘膜增粗并粘膜下瘘管,脓肿,内口,一个月后,挂线处理,马蹄型瘘管,内口,高位复杂性肛瘘并双侧会阴部脓肿，瘘管多发并相互融合，分布于远端直肠粘膜下、括约肌间隙、右侧肛周间隙及双侧会阴部皮下间隙,排便改道对某些肛周疾病患者是必要的（约10%）肠道连续性重建的前景不乐观，目前尚无明确因素可以预测治疗效果的好坏即使大便转流，肛周病变的处理有时仍是很棘手AilsaLHart,InflammatoryBowelDisease,AnEvidence-BasedPracticalGuideTakayukiYamamoto,etal.WorldJ.Surg2000Winslet,M.C,etal.Dis.ColonRectum1993Lee,E,etal.Surg.Engl.1975,大便转流或直肠切除,29岁女性，2001年以肛周脓肿为首发症状，数月后确诊克罗恩病2008年发现全结肠多发病变，外院行回肠造口术,回肠造口,会阴瘘口,即使大便转流，肛周病变的处理有时仍是很棘手,缓解症状和创造肛瘘自然愈合的条件,警示：这类病人中肛周病变为首发症状并不少见,我院2007年6月6日至2011年4月30日33例CD合并肛瘘,从首次瘘口闭合率及复发率上看，仅行脓肿切开引流效果较差,吴小剑,兰平.中华消化外科杂志2013,甲硝唑0.4bid环丙沙星0.5bid证据-没有对照研究的证据，瘘管愈合出现在46W-长期应用不良反应应用-短期用于合并炎症者-可有效缓解疼痛,肛瘘的药物治疗-证据,抗生素,AGA:Gastroenterol2003;125:1508-1530KammNA6:7-10,AZA6-MP证据-证据来白非以肛瘘作为第一观察终点的荟萃分析Response:AZA54%vsPlacebo21%OR=4.44(95%CI1.50-13.20)PearsonDC:AnnInternMed1995;122:132-142应用-单独使用-与英夫利西合用,硫嘌呤类药物,AGA:Gastroenterol2003;125:1508-1530KammNA6:7-10,ACCENTII,IN04616,英夫利西有效诱导和维持瘘管CD缓解,SandsBE,etal.NEnglJMed2004;350:876,36%,19%,治疗CD肛瘘的最佳药物KammNA6:7-10,沙利度胺局部注射英夫利西他克莫司环孢素,其他,AGA:Gastroenterol2003;125:1508-1530KammNA6:7-10,Tenof15patientshealedafter3to12infusions.,LocalinjectionofinfliximabforthetreatmentofPCD,PoggioliG:DisColonRectum2005;48:764-774,20mgIFX/1015ml,q4w,localinjection,5-ASA-对肠道CD作用有限-对肛瘘无作用糖皮质激素-对肠道CD有作用-对肛瘘无作用或反作用英夫利西-对肠道CD和肛瘘均有作用,治疗肠道活动性CD,英夫利西、手术及抗生素联合治疗,手术（引流、挂线）环丙沙星或/及甲硝唑X2W英夫利西诱导治疗（0、2、6）拆除挂线（第2第4次注射间）英夫利西维持治疗推荐AZA与英夫利西合用,炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年广州）,156例随访（平均250周）,2/3可取得首次临床缓解，其中有1/3随访期中复发，在最大随访期内有55%维持瘘管临床缓解随访期内24%行再手术干预计算维持瘘管临床缓解率可能性1、3、5年分别为22%、43%、57%,BouguenG:ClinGastroenterolHepatol.2013Jan30Epubaheadofprint,克罗恩病肛瘘的多学科联合治疗,放射影像学科盆腔MRI,肛瘘解剖信息疗效监测,肛肠外科EUA-手术,通畅引流防治复发,消化内科药物,抗感染抑制免疫炎症反应,治疗流程,TozerPJ:AlimentPharmacolTher2011;33:522,10,放射影像学-高质量图像和充分而准确的信息-真正瘘管愈合的图像分析肛肠外科-术式选择和手术技巧消化内科