特殊用药审批表.doc

_福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表姓名性别年龄社会保障号联系电话定点医疗机构就诊科室临床诊断申请药品名称病情摘要：申请药品既往用药史：用药方案及时间： 科室主任签名 经治医师签名 年 月 日 年 月 日医院医保办（或医务科）审核意见： 签章 年 月 日医保经办机构审核意见： 签章 年 月 日说明：1、此表一式两份，医保经办机构、参保人各一份；2、本表由经治医师填写，报参保地医保经办机构审核；3、用药方案应说明特殊用药基本信息、每日用量、单疗程用量及疗程数量；4、备案登记需提供的材料：备案表、社会保障卡及证明符合医保限定范围的相关就医记录、检查检验报告单、病理资料等。经备案登记后，参保患者门诊使用特殊用药可享受一年时间（或慈善赠药周期，下同）的特殊用药待遇，一年后如需继续使用，应重新申请。纳入门诊特殊用药管理的药品名单（第一批）序号药品名称剂型医保限用范围生产企业1厄洛替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。意大利罗氏ROCHE S.P.A2索拉非尼口服常释剂型限以下情况方可支付：1不能手术的肾细胞癌。2不能手术或远处转移的肝细胞癌。3放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。德国Bayer Pharma AG3拉帕替尼口服常释剂型限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。英国Glaxo Operations UK Limited4阿帕替尼口服常释剂型限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃限癌或胃-食管结合部腺癌患者。江苏恒瑞医药股份有限公司5埃克替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。贝达药业股份有限公司6达沙替尼口服常释剂型限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。美国Bristol-Myers Squibb Pharma Company、正大天晴药业集团有限公司7吉非替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。阿斯利康制药有限公司、齐鲁制药8伊马替尼口服常释剂型限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤。德国诺华(Novartis Pharma Produktions GmbH)、石药集团、正大天晴9尼洛替尼口服常释剂型限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。Novartis Pharma Stein AG（诺华制药）10西达本胺口服常释剂型限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。深圳微芯生物科技有限责任公司11阿比特龙口服常释剂型限转移性去势抵抗性前列腺癌。Patheon Inc.12依维莫司口服常释剂型限以下情况方可支付：1接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰神经内分泌瘤成人患者。3不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）成人患者。瑞士诺华制药有限公司Novartis Pharma Stein AG13来那度胺口服常释剂型限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成人患者，并满足以下条件：每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；与硼替佐米联合使用不