血浆置换在危重病人中的应用.ppt

,血浆置换在危重病人中的应用,潮州市中心医院ICU蔡静湘,前言,血液净化技术是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液,达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。,前言,内毒素细胞因子、炎症介质,CONTENT,目录,01,血浆置换的历史,血浆置换的概念,血浆置换是一种常用的血液净化方法。将患者的血液引出体外分离血浆和细胞成分，弃去血浆；将细胞成分及与废弃血浆等量的置换液一起输回患者体内，达到清除致病介质的治疗目的。,动脉端,静脉端,血浆代替品,废弃的血浆,血浆置换的原理,清除体内的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质；使单核巨噬细胞系统功能恢复正常；使淋巴细胞功能恢复正常；改善机体内环境的稳定性。,补充体内缺乏的物质，如TTP（血栓性血小板减少性紫癜）时清除体内的抗ADAMTS13（血管性血友病因子裂解酶）抗体，同时补充外源性ADAMTS13。,血浆置换的方法,1,2,离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分离开的一种方法。目前主要用于分离血浆，分离血小板及分离白细胞。,单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字,离心法,膜式血浆分离法是通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分从血浆中分离出去的一种方法。此法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，是目前较长采用的血浆置换方法。包括单纯血浆置换法、双重膜过滤法。,膜式分离法,血浆置换的方法,单纯血浆置换,血浆置换的关键过程：持续补充与置换容量相当的等渗溶液为保证患者有稳定的血容量和血浆渗透压，防止低血容量、低血压等威胁病人生命的并发症。置换液可为：新鲜血浆、白蛋白溶液、生理盐水、代血浆等。,血浆置换的方法,双重血浆置换,02,血浆置换的适应症,符合下列条件的疾病可以采用血浆置换,血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质包括自身免疫性疾病中的自身抗体、沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物、过量的低密度脂蛋白、各种副蛋白以及循环毒素，如过量的药物，毒物等。,拟清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及PE迅速。,拟清除物质是导致疾病发生、发展的致病因子，而且传统的药物治疗无效。,血浆置换的适应症,类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,以血浆置换作为临产一线治疗的，无论是单独应用还是联合应用。,1,2,3,类疾病:血浆置换作为第二顺位治疗手段，无论是单独应用还是联合其他治疗方式。,类疾病:血浆置换作为独立的治疗手段不是最佳的，应用应个体化，例如脓毒症及多器官衰竭。,血浆置换治疗适应症分为4类疾病,4,IV类疾病:在公布的证据中以及推荐中是无效或者有害的，但是伦理委员会批准的，例如活动性类风湿性关节炎。,美国血浆透析学会（ASFA）,JClinApher.2013Jul;28(3):145-284.,血浆置换的适应症,器官移植排斥：心肝肾肠移植移植排斥反应、移植后超敏反应等,眼科疾病：甲亢恶性突眼症、老年黄斑变性,重症药物或毒物中毒：化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物,风湿性疾病：SLE、进行性类风湿性关节炎、进行性系统性硬化、多发性肌炎、Goodpasture综合征、韦格纳肉芽肿、混合性结缔组织病等,血浆置换的相对禁忌症,卫生部2010血液净化标准操作规程,颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝,存在精神障碍而不能很好配合治疗者,03,血浆置换治疗,由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行。,血浆置换的基本装置,Plasauto,我科拥有2台金宝Prismaflex,血浆置换治疗处方,置换量：患者血浆容量的1-1.5倍置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔1-2天，一般5-7次为一疗程。置换液的组成：单膜：新鲜冷冻血浆、5%人体白蛋白、代血浆、晶体液双膜：少量人血白蛋白和生理盐水血浆蛋白：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鲜血浆；高粘滞状态时：增加晶体含量。,血浆分离器,血浆置换的关键部件：血浆分离器全血通过滤过器的微孔被分离出血浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离的目的，滤过膜孔径为0.2-0.6微米。,血浆置换治疗处方,等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动,保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常。,维持水、电解质和酸碱平衡。,适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下。,减少病毒污染机会。,无毒性，不在体内蓄积。,补充置换液的原则,03,05,02,04,06,治疗前准备,血液净化装置、血浆分离器、血浆成分分离器通常体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等。常用药物：生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、抗过敏药物等；置换液：血浆或代用品,患者及家属知情同意术前常规检查：血常规、出凝血指标、血白蛋白、球蛋白、电解质、肝肾功能，与原发病相关的特异性指标等。心电监护建立血管通路：多选择临时性血管通路。,评估患者病情确定有血浆置换的适应症无血浆置换的禁忌症向患者交代病情签署知情同意书,卫生部2010血液净化标准操作规程,治疗前物品的准备,仪器使用Prismaflex系统CRRT机，血浆分离器为PrismaflexTPE-2000。血液管路及血浆分离器抗凝剂选用肝素盐水预充。,血浆置换过滤器（TPE-2000）,待配制肝素盐水（预充液）,血浆置换所用的置换液,换浆时补充液体，最重要的是恢复血容量和维持胶体渗透压的平衡，以避免低血压，肺水肿等心血管反应，其次才是考虑蛋白质、凝血因子和免疫球蛋白的补充。适合于作补充的液体包括：5%白蛋白、新鲜冰冻血浆（FFP）和等渗盐水。我科常用的换浆液体处方为：20%白蛋白350ml+新鲜冰冻血浆（FFP）1600ml+0.9%NS1050ml。置换液总量3000ml。,血浆置换液的选择,血浆置换液处方：20%白蛋白350ml+同型血浆1600ml+0.9%NS1050ml。,配制成的血浆置换液（3000ml）,血浆置换治疗-单纯血浆置换流程,开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。置换液的加温：血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察25分钟，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器血流速度为80150ml/min（本科室常用150ml/min，每次运行2h）。密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。,卫生部2010血液净化标准操作规程,血浆置换运行中,血浆分离器,血液管路加温器,抗凝剂肝素液,血浆置换液,置换出来的废弃血浆,血浆置换运行中,机器运行动态参数界面,置换出血浆,血浆置换运行中,血浆置换中的患者,双腔血液透析导管,动脉端（引血）,静脉端（回血）,04,血浆置换的并发症,治疗过程中整体并发症发生率大约为10（1.4-20%)，主要发生于采用新鲜冰冻血浆（FFP）者。最为常见的并发症是低钙血症、低容量、过敏反应等相关的临床症状与体征。严重并发症发生率不足3，而治疗过程相关性死亡率很低（0.05%)。特别是感染率并不比免疫力低下的患者高。如果患者应用了ACEI类药物时症状可能不典型如低血压、心动过缓，呼吸困难、腹部痉挛、脸部充血发红等。,血浆置换的并发症,血浆置换过程中的常规护理,1、建立良好的静脉通路：良好的静脉通路是TPE成功的基础和关键。一般选择股静脉穿刺。加强管道护理，预防穿刺部位感染，固定要牢固，注意防止针头滑脱，管道连接是否紧密，有无受压、扭曲等情况，确保血浆置换的成功。2、置换过程中严密观察患者的生命体征：上床边心电监护仪，专人护理，每30分钟测量1次生命体征并记录，如有异常及时报告医生并给于相应处理。,血浆置换过程中的常规护理,3、密切观察机器运行情况：注意观察机器上各数据的情况。如全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。4、严格无菌操作：更换血浆时避免污染接口，并按照输血的操作规程进行核对、输注，遵守无菌操作规程。,机器运行动态参数界面,血浆置换过程中的常规护理,5、防止低温：TPE中患者因输入大量置换液，如液体未加温输入后易致畏寒、寒颤，加温后的回血温度尽可能与患者体温相近，并注意保暖和置换环境温度的控制（温度24-26，相对湿度：50-60%）。,血液管路加温器,血浆置换过程中并发症的护理,1、低血压：是TPE中主要并发症之一，置换过程中血液抽出速度过快或补液量不足可引起血容量失衡，表现为心慌、气促、面色苍白、出汗、四肢湿冷，血压下降。应立即减慢放血速度（5080ml/min），加快输液速度给予有效扩容，必要时暂停置换。为避免发生低血压，置换过程中应遵循等量置换原则，并使血浆滤出速度大致等同于输入速度。2、低钙血症：是TPE中主要并发症之一，因输入新鲜冰冻血浆时，枸橼酸钠也随之进入体内，短时间内大量枸橼酸钠进入体内易引起枸橼酸钠中毒低血钙。表现为口唇与远端肢体麻木，严重者出现手足抽搐、心律失常。应监测血钙水平，及时询问患者有无不适，及时给予10%葡萄糖酸钙静脉推注可有效预防低钙的并发症。,3、过敏反应：是TPE中并发症之一，症状轻者皮肤瘙痒、荨麻疹、重者呼吸困难、喉头水肿、血压下降，可发生过敏性休克。因此，血浆置换前要认真执行三查七对，核对血型，返浆速度不宜过快；应根据医嘱使用激素及抗组胺类药物，严重者立即停止血浆置换。4、穿刺针或血液透析导管脱出血管。此为严重并发症之一。严重时会导致大量失血或空气栓塞。血浆置换治疗过程需24h，治疗过程中，要加强保护穿刺部位。必要时可使用约束带保护肢体。,血浆置换过程中并发症的护理,管路穿刺口纱布、透明敷料固定，弹力胶布二次固定,5、出血倾向。出血为较少见较严重的并发症之一，未避免血浆分离器及管道内凝血，在TPE开始前常规给予肝素抗凝。在行TPE前常规检测患者凝血功能，根据结果确定肝素用量（本科室针对无特殊情况患者，常规TPE开始前使用肝素10mg在滤器前静推）。置换过程中密切注意患者的神志、面色、皮肤、穿刺部位有无出血、血肿等情况。,血浆置换过程中并发症的护理,滤器前使用肝素10mg,05,血浆置换在血液系统疾病患者中的个案介绍,病例一介绍：患者男性，住院号：00561955，68岁，因“双下肢乏力、行走不稳5天”于2017-8-12收住我院血液内科。入院诊断：1、巨球蛋白血症，2、腰椎间盘突出，3、老年性心脏瓣膜病。入院后予马法兰、反应停、激素等化疗。但患者入院后双下肢乏力加重，请神经内科会诊后考虑多发性神经根损害，考虑与巨球蛋白血症有关。请ICU会诊后于2017-8-22转入ICU准备行血浆置换治疗。转入时体查：患者双上肢肌力级，肌张力正常，双下肢肌力级，肌张力减低，右下肢浅感觉稍减退，双足底麻木感。患者2017-8-23行第一次血浆置换，2017-8-24行第二次血浆置换。2017-8-26患者经两次血浆置换后体查：双下肢肌力有所恢复，能抬离床面，足底麻木感减轻。血检验报告提示：总蛋白，球蛋白，IgM较前明显下降，病情好转予转回血液内科继续治疗。,血浆置换在血液系统疾病患者中的个案介绍,2017-8-20：患者在行血浆置换前，总蛋白，球蛋白，IgM检测指标升高。,血浆置换在血液系统疾病患者中的个案介绍,2017-8-23：行第一次血浆置换，置换总量3000ml，运行2小时。2017-8-24复查：总蛋白：99.581.2g/L，球蛋白:73.345.1g/L，IgM:8139.3g/L。,血浆置换在血液系统疾病患者中的个案介绍,2017-8-24：行第二次血浆置换，置换总量3000ml，运行2小时。2017-8-25复查：总蛋白：99.581.268g/L，球蛋白:73.345.127.8g/L，IgM:8139.317.3g/L。,血浆置换在血液系统疾病患者中的个案介绍,巨球蛋白血症患者行血浆置换后第四天（2017-8-28）复查结果,巨球蛋白血症患者血浆置换后血检验报告变化图,血浆置换在自身免疫性疾病患者中的个案介绍,病例二介绍：转入诊断：1、系统性红斑狼疮，狼疮性肾病充血性心力衰竭；2、肺炎。抗ds-DNA抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体全部转化为阴性。,血浆置换在重症疾病中的应用,脓毒血症和多脏器功能障碍综合症脓毒血症是由于感染导致的临床综合症，致病因素在体内激活各条通路，导致细胞因子、凝血和纤溶系统的活化，并激活白细胞和血小板。其治疗措施通常使用抗生素，解毒剂、抗体及强力利尿、血液滤过、血液灌流和手术等，以清除致病因素。TPE能更有效清除血浆中与蛋白质结合的毒素，如内毒素和免疫复合物等中大分子物质，已有研究用于脓毒症和MODS的治疗。,血浆置换在有机磷农药中毒患者中的应用,中毒一个血容量的置换可除去患者血液中50-70%毒素及其与血浆蛋白结合的血浆。因而它能直接、快速解除或减轻毒物对胆碱酯酶的抑制，有效减少毒素对肝、心、脑、肾等器官