高血压诊治新进展

1,高血压诊治新进展,暨南大学附属第一医院心内科李虹主任医生,2,概述,高血压病是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、而隐蔽最深的一种心血管疾病。在我国和世界大部分地区都是常见病、多发病，是目前造成人类心脑血管疾病死亡的主要原因之一。,3,概述,我国是高血压病患病率很高的大国，据近年调查分析患病率已高达11.3%以上。全国高血压病总人数已达1.6亿以上，且每年以新发350万的速度递增。其造成的靶器官损害如脑中风以每年500600万的速度发展，已跃居我国心血管病死亡病因的前列。,4,高血压的三高,患病率高致残率高致死率高,5,高血压的三低,6,中美两国高血压知晓率、治疗率控制率的比较,美国,NHANESI,1976-80,美国,NHANESII,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,中国,高血压调查,2004,30.2%,24.7%,6.1%,7,我国高血压防治的基础、策略和任务,过去40年我国高血压防治工作的回顾1959、1979、1991三次血压普查。1969年阜外医院在首钢建立第一个人群防治基地。MONICA（WHO）STONE上海硝苯地平降压治疗临床试验Syst-China中国老年单纯收缩期高血压临床试验PATS卒中后降压治疗临床试验我们的对策和任务：积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，努力提高高血压的知晓率、治疗率、控制率。,8,定义,高血压是血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。,9,分类,原发性高血压：病因不明，又称高血压病，占95%继发性高血压：病因明确，又称症状性高血压，占5%,10,诊断标准,制定标准的依据:人群中动脉血压的水平呈连续性分布,其绝对血压水平随年龄、性别、种族和其它因素而有差别。即动脉血压随年龄而升高，所以，很难在正常血压和高血压之间划一明确的分界线。从理论上讲，分界点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。因此，高血压的任何一个定义都有是从血压读数的连续分布中人为选定的一个阈值，目前，我国采用WHO标准。,11,高血压防治指南与时俱进,新的高血压治疗指南JNC-7(2003.5.)WHO/ISH(2004.4)中国高血压防治指南(2004.9)BSH(2006.6)CSH（2007.1）ESH/ESC(2007.6),7,12,我国高血压标准修订历史,第一次于1959年于西安心血管病学术会议上讨论确定.第二次于1964年于兰州召开的心血管病学术会议确定。第三次于1974年在北京高血压普查工作会议中，基本上是以DBP90mmHg，或SBP140mmHg，而SBP按不同年龄超过其标准，列为血压升高或高血压。第四次于1979年在郑州召开的心血管病流行病学及人群防治工作19791985年规划时，又对高血压的标准进行了修改，基本上同WHO的标准。1985年出版的全国高等到医学院校统编教材提出，我国应实行WHO的标准。,13,1999年中国高血压防治指南,1999年10月中国高血压同盟发表了中国高血压防治指南高血压标准：即收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压1，2，3级。,14,2003JNC7血压分类(4分法),15,2003ESC/ESH血压分类(7分法),非同日反复血压测量,16,2004中国高血压分类（六分法）,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,17,2007年欧洲高血压防治指南血压分级,当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,正常血压,正常高值,18,中国、欧洲、美国血压分类,SBPDBP欧洲指南中国JNC7（2003）（2004）（2003）_12080理想正常正常120-12980-84正常正常高值高血压前期130-13985-89正常高值正常高值高血压前期140-15990-991级高血压（轻）1级高血压（轻）1级高血压160-179100-1092级高血压（中）2级高血压（中）2级高血压1801903级高血压（重）3级高血压（重）2级高血压14090纯收缩期高血压纯收缩期高血压_注：中国高血压指南2004，10发布修订本，,19,流行病学,我国高血压流行状况有以下几个特点：地区差别：地区差别明显，总的分布是北高南低，沿海高而内地低。城乡差别：城市居民高于农村，北方高于南方。种族差异：藏族多于汉族。男女差别：我国高血压的患病率及标化率均女性高于男性，一般在35岁以前，男女差别不明显，有时男性患病率高于女性，但3540岁以后，女性患病率显著高于男性。从防治并发症的角度说，在任何血压水平，男性的绝对危险性大于女性，男性并发症的发生率是女性的2倍。,20,中国国情和特点,1.发展中国家，经济发展不平衡。2.我国每年新增高血压1000万，现患高血压2亿3.我国是脑卒中高发地区，卒中/MI=5:1，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中；4.我国为高盐饮食人群（每人12克盐/日），高钠低钾是特点5.高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多。,21,病因,遗传因素：挛生子研究：家系研究：人群研究：动物实验研究：,22,遗传因素：,父母均为高血压者，其子女得高血压的概率是45%；父母一方为高血压者，其子女得高血压的概率是28%；父母血压均正常者者，其子女得高血压的概率是3%。,23,病因,钠：流行病调查发现不同地区人群中血压水平及高血压患病率与增加摄盐量有关。摄盐过多导致血压升高主要发生在对盐敏感的人中。多数报道在同一地区人群中血压水平与摄入量并不相关。流行病学和临床观察提示盐与高血压密切相关,24,病因,钾：摄入量与血压呈负相关。酒：饮酒量与血压呈线性相关。尤其是收缩压。其他如膳食中的脂肪、蛋白质、微量元素、酒精等对血压影响目前尚不十分肯定，有待进一步研究。,25,病因,肥胖超重和肥胖与血压呈正相关。肥胖引起血压升高的机制可能与血容量及心排血量增加、肾素血管紧张素系统活性增高、肾上腺能活性增加、细胞膜离子转运功能缺陷等有关。,26,病因,职业与环境凡需要注意力高度集中、过度紧张的脑力劳动、对视听觉过度刺激的工作环境均易使血压升高。城市中高血压的患病率高于农村。,27,发病机制,原发性高血压的病因尚未阐明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。,28,发病机制,第一，高血压不是一种均匀同质性疾病，而是一种非均质异质疾病的统称。在不同国家，民族，地区人群和个体之间，病因和发病机制是不尽相同的。,29,发病机制,第二、高血压是一种病程较长，进展较慢的的疾病，在形成、发展、和终末阶段机制有较大的不同。可有始动、维持和加速等几种不同机制的参与不可能用单一发病机制来解释。,30,发病机制,第三、参与血压正常调节的机制不等于就是高血压的发病机制。第四，发病机制与高血压引起的病生变化难以截然分开。,31,发病机制,从血流动力学角度，血压升高主要以外周血管阻力升高为特征。交感神经系统活性增强肾脏钠水潴留细胞膜离子转运异常,32,发病机制,此外还有自身调节机制，对血压的调节和对高血压的维持，可以起着重要作用。1.容量、压力调节机制2.控制局部血流的自身调节机制。,33,血压的调节,交感神经系统，RAS使血管收缩，而使总外周阻力升高，而前列腺素及缓激肽由可使血管扩张，总外周阻力降低。因此，目前对高血压发病机制的研究主要侧重于总外周血管阻力改变的研究。,34,RAAS与高血压,肾脏缺血，肾小管内液钠浓度减少，血容量降低，低钾血症，利尿剂及精神紧张，寒冷,直立等可激活RAS。,35,RAAS与高血压,根据肾素活性可分为高肾素、正常肾素和低肾素型。有人认为低肾素型预后较好，高肾素型多见于年青人，适合应用ACEI及受体阻滞剂治疗，而老年人肾素水平和交感神经功能较低下，适于钙拮抗剂和利尿剂治疗。,36,钠与高血压,流行病学和临床观察均显示食盐与高血压的发生密切相关，高钠摄入可使血压升高，而低盐饮食可降低血压。但是改变钠盐摄入并不能影响所有患者的血压水平。,37,发病机制,精神神经学说：外在及内在的不良刺激可使大脑功能紊乱（兴奋、抑制失调），皮层下血管中枢失调，肾上腺机能活动增加,使节后交感神经释放去甲肾上腺素，使外周血管阻力升高，血压升高。血管内皮功能异常胰岛素抵抗其它：肥胖、饮酒，低钾摄入，体镁减少等原因。,38,病生,高血压时，除了人们熟悉的心脑肾等靶器官改变外，这个征候群的新概念还包括神经、体液、激素、和代谢异常。如血胆固醇升高，血小板机能亢进、血液粘度增高，纤溶活性障碍、胰岛素抵抗等。,39,病理,心脑肾视网膜,40,临床表现及并发症,高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病。高血压最终导致心脑肾和血管病变，导致脑血管病、高血压性心脏病及心力衰竭等严重威胁生命与健康的并发症。在我国，高血压的主要直接并发症是脑血管疾病，尤其是脑出血，同时又是AS、冠心病、周围动脉栓塞性疾病的最主要的危险因素之一。高血压的临床表现缺乏特异性，起病方式大多缓慢渐进，部分患者无症状，仅在偶测血压或查体时发现。,41,一般常见症状,头痛、头胀、颈项板紧：多数发生在早、中期高血压患者，与血压高度有一定关联，因高血压性血管痉挛与扩张有关。典型的高血压性头痛在血压下降后即可消失。高血压可以同时合并有其他原因的头痛，这与血压高度无关，例如精神焦虑性头痛，更年期综合征等头痛。,42,一般常见症状,头晕、眩晕：属中、后期高血压，与脑部血流灌注不足有关，大多呈轻度持续性。突然发生的严重头晕或眩晕可能是TIA、或过度降压及体位性低血压有关。,43,一般常见症状,其他：失眠、乏力、鼻衄等，但一般很少成为主诉。高血压后期的临床表现与心脑肾功能不全或器官并发症有关。,44,一般常见体征,体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。长期持续高血压可有左心室肥厚并或闻及第四心音。,45,一般常见体征,高血压病初期只是在精神紧张、情绪波动后血压暂时升高，随后可恢复正常，以后血压升高逐渐趋于明显而持久，但一天之内白天与夜间血压水平仍可有明显的差异。,46,并发症,血压持久升高可有心脑肾血管等靶器官损害。心脏左心室长期面向高压工作可致左心室肥厚、扩大、最终导致充血性心力衰竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌耗氧量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。,47,并发症,脑长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也促进脑动脉粥样硬化的发生。,48,并发症,肾长期持久高血压可致进行性肾硬化，并可加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭并不常见。血管除心、脑、肾、血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂，常可致命。,49,动静脉交叉压迫,50,出血,51,出血,52,恶性高血压视乳头水肿,53,实验室检查,为了原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下列实验室检查：眼底检查有助于对高血压严重程度的了解。动态血压监测。,54,2005年中国高血压防治指南,诊断性评估包括三方面：1.确定血压值及其它心血管危险因素2.高血压的原因（明确有无继发性高血压）3.靶器官损害以及相关临床情况,55,2005年中国高血压防治指南,诊断性评估血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，主要用以下三种方法：1.诊所血压2.自测血压3.动态血压24h平均值130/80mmHg白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%,56,2005年中国高血压防治指南,血压与心血管病危险高血压的危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：有无其他危险因素；有无靶器官损害；有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案,57,血压与心血管病危险,心血管危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄大于60岁男性或绝经后女性、心血管疾病家族史。靶器官损害及合并的临床疾病包括：心脏疾病，脑血管疾病，肾脏疾病，周围动脉疾病，高血压视网膜病变,58,高血压危险分层,59,高血压危险分层,低危险组：高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月无效再给药物治疗。中度危险组：高血压1级伴12个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者，治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高度危险组：高血压12级伴至少3个危险因素，必须药物治疗。极高危险组：高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及相关的临床疾病者，必须尽快给予强化治疗。,60,61,2007年欧洲高血压指南：不同的患者处于不同的危险状态,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,62,中国新指南的特点与要点,63,中国最新的高血压指南,去掉了理想血压的界限，正常血压前移至120/80mmHg；保留正常高值血压；去掉了临界高血压档次。与1999年中国高血压指南相比中国高血压指南更为简单，特别对正常高值血压扩展了血压的范围（1201398089mmHg）保留并补充危险分层(RF,TOD,DM,ACC)降压目标兼顾SBP/DBP强调SBP重要性，尤其老年。,64,2010年中国高血压防治指南要点,1.我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿。但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2.高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3.我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。,65,2010年中国高血压防治指南要点,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。,66,2010年中国高血压防治指南要点,6.高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7.高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。,67,2010年中国高血压防治指南要点,8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压，规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,68,2007欧洲高血压指南,新观点,69,2.1欧洲高血压指南2003（血压水平为正常高值）,SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层药物治疗药物治疗密切监测无需干预,70,2.2欧洲高血压指南2003（血压水平为I-II级高血压）,SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层,BP140/90BP140/90药物治疗继续监测,及时药物治疗及时药物治疗监测3个月监测3-12个月,SBP140-159BP140/90DBP90-99考虑药物治疗继续监测,71,2.3欧洲高血压指南2003（血压水平III级高血压）,SBP180或DBP110mmHg立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,72,老年人高血压,年龄为60岁，血压持续升高或非同日3次血压超过高血压标准者，据统计我国为4050%（老年人中），其中一半为纯收缩期高血压。欧美国家一般以65岁为老年的界限。,73,老年人高血压的临床特征,血压波动大：老年人高血压，无论其收缩压还是舒张压，以及脉压，均比年轻患者有较大的波动。其原因：血压的波动与血压的高度密切相关，老年人压力感受器调节血压的敏感性减退。,74,老年人高血压的临床特征,体位性高血压此在老年人中较常见，尤其在降压治疗过程中。这也与压力感受器敏感性降低有关。老年人高血压不能承受急剧的血压下降。由于压力感受器难以迅速调整或建立新的工作阈值，故应避免短时间内大幅度降低血压，因此必须经常注意测量立位血压。,75,老年人高血压的临床特征,容易诱发心力衰竭：由于以收缩压升高为主，加重左室后负荷及心脏做功，使心肌肥厚以及心脏收缩与舒张功能受损明显，故容易诱发心力衰竭。,76,老年高血压（中国2004）,1.老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。2.注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。3.老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。4.对老年人SBP150mmHg。,77,高血压诊断,高血压诊断：140/90mmHg，测三次非同日血压，至少有两次超过上述值。病因诊断：排除断发性高血压，方可诊断为原发性高血压。,78,鉴别诊断,大体来说，继发性高血压占全部高血压的510%，可以肯定，随着科学的进步，继发性高血压会逐渐发现，原发性高血压会逐渐减少。,79,抗高血压治疗,降低心血管事件,以事件为指标,以血压为指标,血压测值是我们估计事件风险和评价疗效的替代指标，而非目的！,80,降压的益处,平均降低卒中发生率3540%心肌梗死2025%心力衰竭50%,81,高血压治疗,决定治疗因素:CVD总危险,SBP/DBP治疗原则：改变不良生活方式控制并存危险因素及早开始治疗力求治疗达标,82,高血压指南降压目标,治疗目标140/90mmHg老年人SBP150mmHg糖尿病或肾病者130/80mmHg,83,治疗步骤,1.对高危和极高危高血压病人，于数天内复查其血压明确诊断后，即开始药物治疗，同时加强改善生活方式，控制其他危险因素及有关疾病。,84,治疗步骤,2.对低危和中危高血压病人，先采取加强的改善生活方式措施至少3个月，临测血压和积极控制其他危险因素，如仍未达到目标血压（低危组：血压150/95；中危组：血压140/90）应开始药物治疗。,85,治疗步骤,3.对于低危组中的临界高血压，也可在病人的合作下采用长期的非药物治疗来降低血压和减少心血管事件的危险。,86,治疗步骤,4.对于伴有糖尿病和/或肾功能不全者，即使血压在正常偏高的范围，也应及早开始积极的降压药物治疗。5.近年来许多临床试验的结果表明，对老年人的单纯收缩期高血压进行积极的治疗也能减少心、脑血管事件，不仅是必要的，也是可行的。,87,防治高血压的非药物措施,减重膳食限盐减少膳食脂肪增加及保持适当的体力活动保持乐观心态提高应激能力戒烟,限酒,88,一级预防的目标,降低钠盐摄入量，6克/天以下；控制或降低体重，BMI24Kg/m2；限酒（白酒2倍）防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能,121,副作用,ACEI缓激肽：,干咳（1030%）高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）,含巯基（SH）可发生过敏反应：(如卡托普利),皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一种ACEI即可消失）,122,血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、依贝沙坦(安博维)、坎地沙坦、替米沙坦（美卡素）AIIAT1受体SMC增殖、心肌肥厚、血管痉挛机制：(1)扩张血管(2)降低心室肥厚(3)抑制交感神经活性(4)减少醛固醇分泌(5)改善胰岛素抵抗,123,AT受体拮抗剂,其作用效果与ACEI大致相同。短期研究反映此类制剂有如下特点：耐受性好，无干咳副作用；降压效果不次于其他种类的降压药；减少糖尿病人的蛋白尿；若病人有左室肥大，可使之减轻或消退；减少心衰病人猝死优于ACEI。,124,适应症与ACEI相同禁忌症副作用,轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾无干咳,125,ARB常用制剂,科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（颉沙坦）：80-160mg，qd非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时，T/PR69%；双通道排泄30%以原型从尿排出70%从胆汁排出肾功能有障碍者选用较宜,代文,126,降压药的选用,在具体选择降压药物时，应当结合病人的具体情况，从以下六个方面加以考虑：靶器官损害情况；同时存在的其它危险因素；伴随疾病的情况；病人的治疗反应，其它疾病用药和降压药之间的相互作用。社会经济因素。,127,降压药的选用,在各种降压药物中，常以钙拮抗剂、ACEI和受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素受体抑制剂为首选。联合用药即使适当的药物联合以达到最大的降压效果，并减少副作用。因此，小剂量不同的降压药联用，可起到协同降压作用，并可能使副作用减少。,128,联合用药的益处,(1)单药治疗只能控制4050的病人的血压达到目标血压，联合治疗可达到80%以上。（2）单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。（3）发挥药物协同作用，减少或抵消药物副作用。（4）不同峰反应时间的药物的联合有可能延长降压作用时间。（5）增强逆转靶器官的效果。,129,降压药的选用,有效的药物联合包括：利尿剂加阻滞剂，利