高血压患者的社区护理

高血压患者的社区护理市二医院周建伟,主要内容,高血压概念,流行病学特点和主要危险因素,预防和社区护理干预,4,1,2,3,健康问题评估,概述,我国成人高血压患病率为18.8%，高血压病现患人数多达2亿（据2009中国高血压防治指南）；高血压的知晓率、治疗率和控制率低，分别为30.2、24.7、6.1（据2004中国高血压防治指南）。形势严峻，刻不容缓!社区护理目标：一般人群预防高血压发生；高危人群中降低血压水平，提高高血压患者的管理率、服药率、控制率，最后减少并发症的发生。,血压水平定义与分类,高血压定义与分类,高血压的定义：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg为主要表现的临床综合征。按血压水平分类，将高血压分为1、2、3级；按病因分类，分为原发性高血压（95）和继发性高血压（5%10%）；按危险度分类，将患者分为4组：低危组、中危组、高危组、极高危组。,高血压的流行病学特点,“三高”患病率高国家、种族、地区、职业、年龄等。致残率高脑卒中600万，75%丧失劳动能力；冠心病、心衰；肾脏疾病。致死率高脑血管病、心脏病城市死因，农村死因、位。“三低”？,高血压的主要危险因素,不可改变因素：遗传多基因遗传，家族聚集性。年龄年龄每增加10岁，相对危险性增加29.342.5。性别男性高于女性，60岁以后差异缩小。可改变因素：高血压的可改变危险因素伴随病变：伴随因素,高血压的可改变危险因素,国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。体重超重和肥胖或腹型肥胖中国成人正常体重指数（BMI:kg/m2）为1924，体重指数24为超重，28为为肥胖。我国24万成人数据汇总分析表明，BMI24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的34倍。男性腰围85cm、女性80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍，其患病尿病的危险为2.5倍。饮食因素高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人群血压水平高于南方。在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及张压的相关系数分别达到0.63及0.58。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约3066，女性为27。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40。钙、蛋白质、脂肪缺少运动吸烟：吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。北京资料表明，吸烟总量每增加1倍，急性心肌梗死发病危险就增加4倍。缺少体力活动：体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因之一，缺少体力活动可增加高血压患者心血管病发生危险。神经、精神因素：,伴随因素,血脂异常：血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。首钢男工血TC200239mg/dl者，冠心病发病危险为TC240mg/dl者的发病危险为200mg/dl者3倍。另一方面，也有资料提示如血TC过低（140mg/dl），有可能增加出血性卒中的发病危险。人群中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均值与冠心病发病率呈显著负相关。糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素，也是冠心病的等危症。糖尿病患者的BMI，腰臀围比例，血压水平均高于非糖尿病者。我国资料还显示，血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素显著相关，如高甘油三酯，低HDL-C，超重和肥胖，高血压、高血清胆固醇和高尿酸等。餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关。心血管病病史：疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如脑卒中，心肌梗死，心衰等）或肾脏疾病史者，均可增加心血管病发病危险。C-反应蛋白：不少研究表明C-反应蛋白与心血管发病有关，可预测心血管事件的发生，其预测的能力与LDL-C一样强。C-反应蛋白还与”代谢综合征”密切相关。避孕药与服药时间长短有关。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征50的患者有高血压。,健康问题评估,症状与身体评估症状与身体评估辅助检查：血液、尿夜检查；特殊检查诊断标准分级、分类心理、社会状况影响预后因素影响预后因素心血管危险分层心血管危险分层,症状与身体评估,基本情况一般资料、生活自理能力与生活方式、症状、既往史、家族史、心理社会因素。一般症状基本身体评估靶器官损害的健康问题器官临床表现严重情况心脏心悸、胸痛、气短、踝部水肿充血性心衰、心绞痛、心梗高心病、冠心病脑头痛、眩晕、短暂性脑缺血发作脑梗死脑出血、脑病感觉及运动缺失眼：视力下降失明肾：口渴、多尿、夜尿、血尿、蛋白尿肾功能衰竭外周血管：肢端发冷间歇性跛行,影响预后因素,心血管病的危险因素2,心血管危险分层,心血管危险分层,低危组男性年龄55岁、女性年龄220/130mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。立即联系转院和转诊。,血压自我检测,血压计的种类：水银柱式血压计、气压表式血压计、电子血压计。血压测量：诊所血压由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量：选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（BHS和AAMI）检验合格的电子血压计进行测量。使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80上臂。大多数人的臂围25-35cm，应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。,血压自我检测,自测血压对于评估血压水平及严重程度，评价降压效应，改善治疗依从性，增强治疗的主动参与，自测血压具有独特优点。且无白大衣效应，可重复性较好。目前，患者家庭自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊所血压的重要补充。然而，对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，正常上限参考值：135/85mmHg。对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一次/每两年；30岁以上每年至少一次）。动态血压动态血压测量应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10-15。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度，但是目前主要仍用于临床研究，例如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等，不能取代诊所血压测量。,健康教育,社区不同目标人群健康教育目的：引导关注、建立健康生活方式、改变不良生活习惯与行为。对象：开展社区调查，发现健康问题和目标人群；针对不同人群，制定计划；根据认知情况确定内容；根据不同场所人群，开展工作场所健康教育。内容和行为指导幻灯片37渠道：利用各种渠道、创建场所和营造环境、参与宣传周活动门诊患者健康教育策略：健康诊断、咨询指导、多方面参与和支持、随访和评价高危人群健康指导与干预幻灯片38,高危人群健康指导与干预,确定高危人群：血压在正常值高限；高血压家族史；摄盐10g/日；饮白酒100ml/日、且每周4次；抽烟20支/日，超过1年；接触噪音、紧张度高、情绪不稳定者；连续口服避孕药物一年以上者。管理原则：进行血压检测和危险因素的控制干预方式及内容群体干预及内容个体干预方式及内容建立健康档案,生活方式指导,控制体重合理膳食：低盐、低脂、补充钾钙、多吃蔬菜与水果、限制饮酒。增加体力活动戒烟减轻精神压力预防便秘环境规范测量血压,生活方式指导,管理流程与随访监测,筛查筛查评估分组分组转诊评价,筛查,筛查途径筛查建议不同年龄测量血压频度：每2年1次，35岁首次或任何原因就诊必须测量血压；发现血压升高者：当收缩压130mmHg或舒张压85mmHg时，应不同日测量3次以确诊；舒张压和收缩压分类不一致，短时间内随访；当收缩136140mmHg，舒张压8589mmHg时，三个月内复测血压。高血压患者：血压监测下进行药物治疗；高血压患者直系亲属或其他危险因素的35岁以下，每年至少1次；根据最初血压基线进行随访幻灯片44血压正常高值者，采用一级预防；,分组,管理分组:幻灯片46分组随访和评价分组随访内容社区护士工作内容：测血压、家属工作、指导自我管理、强化服药依从性。分级管理工作方法：档案管理、慢性病计算机系统管理。转诊,管理分组,一组（重点组）：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。二组（好转组）：包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每3个月进行一次随访管理。三组（稳定组）：包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每6个月进行一次随访管理。,分组随访内容,一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者）。,转诊原则及条件,转诊原则：为确保患者的安全和有效治疗，减轻患者经济负担，发挥社区（镇、村）医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用。双向转诊的条件和内容初诊高血压患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平在3级；妊娠和哺乳期妇女；怀疑继发性高血压的患者；可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者；因诊断需要进一步检查者。随诊患者有下列情况之一者应向上级医院转诊：规律药物治疗23个月，血压仍未达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动很大，临床处理困难者；在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应或合并症。社区卫生服务中心（站）应主动随访转诊情况。上级医院向社区转诊：对已确诊、治疗方案已经确定和病情平稳患者转回社区，由社区医生对患者进行长期监测和随访管理。,评价1,社区总体综合防治效果评价指标及计算公式1、高血压管理覆盖率指纳入管理的高血压患者人数占辖区内高血压患者总人数的百分比。注：纳入管理的高血压患者指每年至少有一次随访记录的患者。计算公式：管理率=管理人数/辖区内高血压患者总人数100%2、规范管理率指在本社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）就诊并接受规范管理的高血压患者数（定期随访）占在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）建卡并就诊的高血压患者的百分比。计算公式：规范管理率=在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）建卡并就诊的高血压患者人数100%3、控制率指血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例。计算公式：控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/在社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）就诊并接受规范管理人数100%。4、高血压知晓率高血压知晓率=知道自己患高血压人数/社区（镇、村）被调查的高血压患者数100%。5、高血压知识知晓率指了解高血压防治基本知识