医疗质量核心制度检查表.doc

核心制度考核记录表科室： 检查时间: 年 月 日 检查人： 项 目要 求检查结果及存在问题整改措施核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况1、首诊负责制（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历（2）危重病人先抢救再办相关手续2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范3、疑难病例讨论制度（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）4、会诊制度（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质5、危重患者抢救制度按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）9、交接班制度（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）10、查对制度（1）工作环节严格执行查对制度（2）有定期检查考核登记（3）有持续改进和整改措施11、危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）12、手术安全核查制度（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（2）超范围手术要申报审批（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作13、新技术、新项目准入制度（1）开展新技术有审批，审核规范（2）新技术开展有安全保障措施（3）新技术开展有可行性论证14、分级护理制度（1）护理等级符合规范要求，执行医嘱准确及时（2）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录（3）备齐急救药品和器材，定期更换和消毒登记15、病历管理制度（1）科室有病历质量管理组织（2）每月有病历质量检查，考核资料(3)病历书写规范符合要求(4)病历归档符合要求16、抗菌药物分级管理制度（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时要分析说明理由，并在病程记录上有所记录（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。17、临床用血审核制度（1）输血申请、审批符合规范（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符