导管相关性血流感染CRBSI重症医学重症医学.ppt

护理与导管相关性血流感染,四川大学华西医院ICU廖燕,liaoyan4018980601565,关注导管相关性血液感染,共同呼吁广大医护人员在各种治疗和护理中提升抗感染意识，加强规范化操作，以减少导管相关性血液感染问题。导管相关性血液感染是最常见的院内获得性感染之一，也是重症病患的主要致死原因之一。美国最近一项医院感染调查表明，87%的血液感染与中心静脉导管有关，每年因血液感染死亡的患者就高达40万人。,如静脉导管、动脉导管、导尿管、气管内导管等。这些医用装置的反复使用，长时间的导管留置，不合格的消毒措施，都是重症患者获得院内感染的主要原因。,通过规范化操作及医疗器械的正确使用能有效预防和监控重症监护室病人感染的发生，不但可以降低死亡率，还可减少医疗资源的浪费。“洗手、最大化无菌、导管及其他侵入型器械的正确选择、导管穿刺部位的消毒、导管及时拔除、动脉采血器的使用，血液、分泌物的规范处理、日常隔离防护，以及一系列严格的消毒灭菌操作规程都是重症监护室(ICU)内有效降低导管相关血流感染的关键。,专业的动脉采血器对于ICU医护人员严密监测重症病人病情有很大的帮助。良好的高致密性、钙平衡肝素锂的抗凝剂选择以及稳定的抗凝剂浓度都有利于保证血气分析甚至电解质检测结果的准确可靠。而简单安全的操作在保护医护操作人员安全的同时也大大减轻了重症患者的疼痛和紧张感，是值得临床广泛推广的人性化医疗理念。,高危因素,输液、血透、营养支持以及血流动力学监测等,静脉导管的应用日益广泛,但随之而来的是导管相关血流感染的日益增多,由此引起的血流感染已成为导致原发性菌血症的主要原因之一1,它是临床上比较棘手的问题,一方面加重病人的痛苦、延长住院时间、增加住院费用、消耗更多的医疗资源,另一方面提高了病人的死亡率。对于医院来说,则降低了病床的周转率,有可能使医院面临医疗纠纷。,年龄与疾病对感染率的影响:有研究显示,病人的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关病情危重、抵抗力差、伴有严重的潜在性疾病,或经历了重大手术,有长期的广谱抗菌药物使用史,多数带有多种介入性留置导管。有资料表明ICU受到感染的机会是医院内其他病房的510倍,诊断标准:根据卫生部2002年医院感染诊断标准;有留置静脉导管史、临床出现不明原因发热(体温38.5)、寒战,外周血像升高、导管尖端及血培养至少可获得1个阳性的结果;导管端经半定量培养15个菌落/导管段,或定量培养10个菌落/导管段,具有临床感染迹象,并且和外周静脉血中分离出相同种类和抗菌谱的病原菌。无其他明确的感染源。感染率计算公式4:导管相关性血流感染发生率=感染病人数/总置管天数1000。,导管相关性血流感染零容忍,（2010年6月24日，上海）在近期举办的中华医学会第四次重症医学年会上，美国BD公司（碧迪医疗）首次提出并倡导“导管相关性血流感染零容忍”概念，并与来自国内外的著名重症医学专家们同声呼吁广大医护人员在各种治疗和护理中提升抗感染意识，加强规范化操作，以及选择使用正确的医疗器械来实现这一终极目标。,ICU，和时间赛跑,导管相关性血流感染是最常见的健康相关性感染之一，也是临床上导致重症病患死亡的最主要原因之一。美国最近一项医院感染调查表明，87%的血流感染与中心静脉导管有关，每年因血流感染死亡的病患就高达40万人。,诊断标准-1,保留导管者结果解释：如果两套血培养阳性且为同种菌：（1）如缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为CRBSI(报阳时间差异小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI（用于手工定量血培养系统）如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采集血标本时污染如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI如果两套血培养为阴性：不是CRBSI导管外周静脉条件结果判断+CRBSI可能+导管较外周报阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+-不能确定-不是CRBSI,诊断标准-2,已拨除导管结果解释：如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示两种培养为同种菌：提示可能为CRBSI如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性：提示为导管定植菌，不是CRBSI如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性：不是CRBSI导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+CRBSI可能+-+-培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI-+-导管定植菌-不是CRBSI,导管相关性血流感染(CRBSI)标本采集流程图,流程图带有中心静脉导管的ICU患者和转出ICU48h的患者1发热,T38,寒战和/或低血压，5分钟），各自做好标记。2、不保留情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室,监测数据的分析：,统计项目值导管相关血流感染病例数No.ofCA-BSIICU带管患者住院总天数PatientdaysICU带管患者总插管天数CVCdays感染率Infectionrates导管使用率DUratios导管使用率=导管天数/患者天数感染率1000=1000CRBSI感染数=中心静脉导管天数/标本送检率100%疑似病例送检例数疑似病例数标本合格率=疑似病例正确送检例数/疑似病例送检例数100%,预防与护理,无菌技术操作是预防cvc-ri的关键中心静脉置管是一种有创的侵入性操作，若无菌操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环。研究表明，穿刺时使用最大的保护屏障（无菌手套、无菌衣、口罩、消毒床单）能减少细菌污染。因此，置管时操作者应严格洗手后戴帽子、口罩、无菌手套、铺消毒治疗巾，有条件者穿无菌衣，并保持环境清洁，减少人员流动及操作环节，缩短穿刺时间。,置管部位选择的意义夏荣对127例经不同部位行中心静脉置管病人进行分析发现，股静脉插管cvc-ri发生率高达68.2%，颈内静脉22.78%，锁骨下静脉仅为9.19%。王淑霞认为:这是由于股静脉邻近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，敷料易错位或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染。以上原因提示：穿刺部位与cvc-ri发生率有关，建议需要中心静脉留置导管的病人，最好选用锁骨下静脉。,穿刺点局部皮肤护理要点研究表明，大多数cvc-ri是由于插管处皮肤表面的细菌经皮下隧道迁移并吸附在导管外壁而引起。所以穿刺部位的消毒处理尤为重要，有效的局部皮肤护理可降低cvc-ri发生率。,皮肤消毒液的选择传统的皮肤消毒多采用2%碘酒和75%乙醇。近年来，随着碘伏消毒液的广泛应用，临床上常用0.5%碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂。碘伏为一种广谱高效无毒的新型消毒剂，性能稳定，使用方便，能缓慢持久释放有效碘，达到持续长时间的杀菌作用；碘在溶液中还逐渐释放，氧化细胞浆的活性基因，并与蛋白质的氨基结合，使其变性而发挥作用，对细菌、芽孢、真菌、病毒等均有杀灭作用；碘对皮肤粘膜无刺激，能迅速减少创面的脓性分泌物，并在创面表层形成一层保护膜，不易被细菌、尘埃侵入伤口，起到保护伤口的作用，从而达到修复、收敛、防止细菌从皮下隧道进入血液的目的。,皮肤护理的方法由于穿刺点局部皮肤污染是主要感染原因，临床上一度应用抗生素软膏预防感染发生，但容易引起细菌耐药和增加念珠菌感染风险，现在一般不提倡。杨霞经对比研究提出，导管周围皮肤使用1%碘伏的棉质敷料(1cm1cm)覆盖后,再加无菌透明薄膜，能使穿刺处伤口48小时甚至更长时间保持无菌，预防cvc-ri效果好。笔者于2005年5月2007年5月对200例锁骨下静脉置管后穿刺处先予3%过氧化氢溶液清洁伤口，用生理盐水清洗干净，后用75%的酒精消毒，再用0.5%的碘伏消毒，局部消毒以穿刺点为中心，范围超过敷料大小，面积一般为10cm10cm，待干覆盖8cm10cm的8层无菌纱布后胶布固定，cvc-ri的发生率显著减少。,提倡使用棉质敷料中心静脉置管后，应保持穿刺局部敷料的清洁，干燥，选用透气性能良好，吸水性强、覆盖严密的敷料。目前临床上用来覆盖固定穿刺部位的敷料有棉质纱布敷料和无菌透明贴膜。杨晓春10认为棉质纱布敷料优于无菌透明贴膜。尽管无菌透明贴膜具有可视性强、使用方便和防水等优点，但它透气性差，长时间使用易引起局部温暖潮湿，有利于微生物生长繁殖，因而增加了微生物在导管外壁聚居和菌血症的危险。临床实践证明，穿刺部位以棉质纱布敷料覆盖最佳。,合理间隔更换敷料时间中心静脉置管术后早期，穿刺处或多或少总有些渗血渗液现象，这些渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基。区丽兰等.研究表明，为了防止细菌的生长繁殖，置管术后第一天应常规消毒更换敷料，随后置管期间更换敷料间隔时间以2天为宜，避免过于频繁更换敷料，以免增加感染机会。,加强导管接头的护理导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。导管接头被认为是污染导管内面的起始部位。为避免接头污染，输液前用0.5%的碘伏严格消毒，范围包括肝素帽、可来福顶端及周边，然后再连接输液器，并用无菌小方巾包裹固定，24小时更换小方巾一次；尽量减少输液旁路的操作；输液装置每24小时更换一次，肝素帽35天更换一次，可来福接头710天更换一次。薛巧秀等研究发现，附加连接装置可导致0.4%的污染发生，增加一个装置污染的发生率几乎加倍（0.78%）。故应减少不必要的附加装置。,严格营养液的配制营养液应在层流操作台进行严格无菌配制。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经中心静脉导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，且由于导管这个异物的存在，细菌不会被机体的免疫系统完全清除，很难被抗菌药物所杀灭，所以易引起导管相关性感染。故营养液应现配现用，专人负责；配制后24小时内输完，输注时使用过滤器。万虹认为，用1.2m孔径的终端过滤器能有效阻拦细菌及真菌，有一定的预防感染作用，且不影响输液。,防止血栓形成导管内血栓形成是发生cvc-ri的重要危险因素，它可使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染。因此，置管期间要保持导管通畅，防止导管血栓形成，应尽量避免自中心静脉导管采血和输血，以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔内；输液过程加强巡视，防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开造成导管内回血凝固；长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时应每68小时用生理盐水冲管一次；每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管，测量时间不宜过长；每日输液结束后用生理盐水冲管后，再用125u/ml肝素钠盐水作正压封管。但对于有些不宜用肝素的疾病如血小板减少、血友病等以及对肝素过敏者可使用生理盐水封管。也可采用无针输液系统“clc2000型可来福”接头，它有一个独特的正压设计，在拔下注射器或输液器时会有一个自动向血管方向推进液体的正压，防止了血液回流进血管内，无须肝素封管。但价格较贵，临床尚未广泛应用。,导管的选择应选用组织相容性好，光滑的优质导管，以减少对血管内壁的损伤及感染发生。近年来，美国arrow公司推出的抗感染中心静脉导管经临床应用能明显减少cvc-ri的发生。薜春华等研究发现，单腔导管感染率为1.1%，双腔导管感染率高达2.9%，差异显著，这是因为多腔静脉导管通道多，管腔分隔，虽可满足不同成分液体同时输入，避免药物的配伍禁忌，但增加了接头污染机会。故多腔导管较单腔导管感染机会多，临床应用可根据实际情况选择。,缩短导管留置时间研究显示，随着导管留置时间的延长，cvc-ri的发生率也随之增高。闫素英在进行肝硬化患者锁骨下静脉置管后感染原因分析明确指出，置管超过30天感染率为30%，30天内感染率仅为5.7%。故应尽可能减少导管留置时间，达到治疗目的、病情允许后应尽早拔除中心静脉导管。,美国疾病控制中心对局部感染的定义为导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物。早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观察有无局部感染症状或全身症状。如果患者置管部位有触痛、不明原因发热、其他提示局部或原发性血源感染的临床表现时，应拆开敷料，彻底检查置管部位。鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的不适感，护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换敷料的日期和时间。,导致cvc-ri发生的危险因素较多，如机体免疫功能低下、病情危重、高龄病人或婴幼儿、置管部位周围皮肤细菌移位生长、敷料特性、血栓形成、导管因素、治疗过程被污染等都是cvc-ri发生的危险因素，但有些危险因素可以通过规范的护理行为来避免的。陈尔真等研究发现，通过加强护理人员的导管相关知识教育，提高对cvc-ri危险因素的认识，规范插管技术，提高操作熟练程度及加强留置导管护理等可显著降低危重患者cvc-ri的发生率。程乐梅报道由接受过导管相关知识与护理培训的护士进行导管护理，cvc-ri发生率从28.8%降至3.3%。杜斌指出，受过专门培训的