化脓性腮腺炎病历模板.doc

4*医院姓名：* 科室：中西科 住院号：0000001*姓 名：* 性 别：男年 龄：30岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1987.04证件号码：*工作单位：暂无职 业：农民详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：本人入院日期：2017-04-22病历完成日期：2017-04-22病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：发热、头痛、3天，耳痛一天。现病史：患者于3天前出现发热、（体温高达38.0度左右）头痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周身困乏。在当地村卫生室按感冒治疗（具体药物和计量不祥），一天后出现右侧耳痛，并发现腮腺以耳垂为中心，向前、后、下发展肿大，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮发红，皮温增高，触之坚韧，明显压痛。在张口及咀嚼时疼痛加重，为求治疗，遂来我院，门诊以“化脓性腮腺炎”收治入院。患者发病以来，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有呕吐、腹痛、睾丸肿胀，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母健在，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体 格 检 查T 36.9 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情痛苦。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，右侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部充血，扁桃体稍肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，右侧腮腺触及肿大，触痛，肤温高。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，右侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹肌紧张，压痛反跳痛明显，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛 ，肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况右侧腮腺肿大，以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮发红，皮温增高，触之坚韧，明显压痛。，张口及咀嚼时疼痛加重。 辅 助 检 查 血常规：RBC:4.261012/L, WBC:11.5109/L,Hb:141g/L,PLT：197109/L。腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常。 初步诊断：化脓性腮腺炎2017-04-22 11:00首次病程记录 患者*，男，30岁，以“发热、头痛、3天，耳痛一天”为主诉入院。患者于3天前出现发热、（体温高达38.0度左右）头痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周身困乏。在当地村卫生室按感冒治疗（具体药物和计量不祥），一天后出现右侧耳痛，并发现腮腺以耳垂为中心，向前、后、下发展肿大，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮发红，皮温增高，触之坚韧，明显压痛。在张口及咀嚼时疼痛加重，为求治疗，遂来我院，门诊以“化脓性腮腺炎”收治入院。患者发病以来，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有呕吐、腹痛、睾丸肿胀，体重无明显减轻。查：T 36.9 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情痛苦。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，右侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部充血，扁桃体稍肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，右侧腮腺触及肿大，触痛，肤温高。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，右侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率100次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹肌紧张，压痛反跳痛明显，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛 ，肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况：右侧腮腺肿大，以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛和热感，张口及咀嚼时疼痛加重。辅 助 检 查：血常规：RBC:4.261012/L, WBC:11.5109/L,Hb:141g/L,PLT：197109/L。腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常。初步诊断：化脓性腮腺炎.诊断依据：1.发热、头痛、3天，耳痛一天。2. 右侧腮腺肿大，漫肿无头，边缘不清；3.局部皮肤紧张，发亮发红，皮温增高，触之坚韧，明显压痛。，张口及咀嚼时疼痛加重。4.辅助检查：血常规：RBC:4.261012/L, WBC:11.5109/L,Hb:141g/L,PLT：197109/L。腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常。鉴别诊断：急性颈部淋巴结炎。诊疗计划： 1、完善相关检查；2、运用抗生素预防感染；3、抗病毒治疗；4、运用中成药清热解毒，消肿散结。 医师: 2017-04-23 8:40今日查房，患者神清，精神可。诉：未再发热，两耳依然肿胀，疼痛稍有减轻，进食咀嚼疼痛。查：T 36.7右侧腮腺肿大，以耳垂为中心，向前、后、下发展，如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛，感觉两耳发热，张口及咀嚼时疼痛加重。吩咐患者家长患者禁食辛辣，余治疗不变。，质饮食，状2-20 医师:2017-04-27 8:00今日查房，患者神清，精神可。诉：未发热，两耳肿胀减轻，疼痛减轻，进食咀嚼疼痛不明显。查：T 36.6右侧腮腺肿大开始萎缩，局部皮肤手感温和，皮肤发亮，触之有弹性，有轻触痛，张口及咀嚼时仍感疼痛。吩咐患者家长患者禁食辛辣，余治疗不变。，质饮食，状2-20 医师:2017-04-29 8:40今日查房，患者神清，精神可。诉：未再发热，两耳依然肿胀，疼痛减轻，进食咀嚼疼痛。查：T 36.7右侧腮腺肿大，以耳垂为中心，向前、后、下发展，如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛，感觉两耳稍发热，张口及咀嚼时疼痛减轻。吩咐患者家长患者禁食辛辣，余治疗不变。，质饮食，状2-20 医师:2017-05-02 9:00今日查房，患者神清，精神佳。诉：两耳疼痛明显减轻，张口和进食咀嚼时，疼痛也未见明显。查：查：T 36.5，右侧腮腺肿胀已经开始消退，触之柔软，有轻触痛，肤温接近正常皮肤。患者要求出院，同意出院，办理出院手续。 医师：出院记录姓名：* 入院日期：2017-04-22性别：男 出院日期; 2017-05-02年龄：30岁 住院天数： 10天入院情况：患者*，男，30岁，以“发热、头痛、3天，耳痛一天”为主诉入院。患者于3天前出现发热、（体温高达38.0度左右）头痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周身困乏。在当地村卫生室按感冒治疗（具体药物和计量不祥），一天后出现右侧耳痛，并发现腮腺以耳垂为中心，向前、后、下发展肿大，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮发红，皮温增高，触之坚韧，明显压痛。在张口及咀嚼时疼痛加重，为求治疗，遂来我院，门诊以“化脓性腮腺炎”收治入院。患者发病以来，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有呕吐、腹痛、睾丸肿胀，体重无明显减轻。辅助检查: 血常规：RBC:4.261012/L, WBC:11.5109/L,Hb:141g/L,PLT：197109/L。腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明