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农村敬老院老人膳食结构及营养状况调查问卷1、基本信息：性别： 年龄： 身高： 体重: 2、吃饭方式 A 在养老院食堂吃 B 自己做 C 外面买3、是否因所吃食物而曾患病A 是 B 否4、您的饮食口味倾向于？A清淡B偏甜C偏咸D偏油腻5、您的主食结构是？A大米白面为主，少量粗粮薯类B大米白面、粗粮、薯类三者基本等量C粗粮、薯类为主，少量大米白面D只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类6、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）？A 5-8两B 8-10两C 2-4两D 2两以下7、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数？A 天天吃B每周三次以上C每周两次以下D基本不吃8、您每天粗粮的平均摄入量是多少？A 1-2两B 2-4两C 1两以下D从来不吃9、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？A 天天吃B每周三次以上C每周两次以下D基本不吃10、您每天豆类制品的平均摄入量是？A每天保证30-50克 B每天10-20克C每天10克以下 D不吃11、您奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入情况是？A天天吃B每周3次以上C每周两次以下D基本不喝12、您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入量是? A每天保证300克B每天100-200克C每天100克以下 D不吃13、您经常吃鸡蛋吗？A天天吃B每周3次以上C每周两次以下D基本不吃14、您常吃鸡蛋的哪部分A整蛋吃B去蛋黄、只吃蛋白C去蛋白、只吃蛋黄D基本不吃15、您经常吃动物性食物（猪肉、牛肉、羊肉）吗？A天天吃B每周三次以上C每周两次以下D基本不吃16、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况A基本不吃 B每月3次以下C每周3次以上 D基本上天天吃17、您吃肥肉或荤油的情况A基本不吃B每周三次以下 C每周三次以上D天天吃18、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况A天天吃B每周三次以上C每周三次以下D基本不吃19、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？A经常吃，每周4-5次B每周2-3次C很少吃D不吃20、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少? A 300克以上 B 200-300克C 100-200克D100克以下21、您每天新鲜水果的食用量是多少? A 200克以上 B 100-200克C 100克以下D不吃22、您注意每日食盐的用量吗?用量是多少?A有,6克以下B有,6-12克C没有,随口味添加D有,12克以上23、您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少？A有,25-35克B有,25克以下C有,3
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