肿瘤病理概论.ppt

肿瘤病理概论,基础医学院病理学系DepartmentofPathology黄爱民,肿瘤病理概论,肿瘤的概念肿瘤的形态与结构肿瘤的生长与发展肿瘤的病理学诊断,主要参考书目,肿瘤基础理论朱世能陆世伦上海医科大学出版社（2000）病理学(七年制）李甘地主编人民卫生出版社（2003）肿瘤学（第二版）曾益新主编人民卫生出版社（2003）外科诊断病理学谭郁彬张乃鑫天津科技出版社（2000）,(NationalCancerInstitute,USA)(AmericanAssociationofCancerResearch)(AmericanSocietyofClinicalOncology)(UniversityofPennsylvaniaCancerCenterResource)(RadiotherapyRadiationOncology,USA),websites,相关期刊,中华肿瘤杂志中国肿瘤临床国外医学肿瘤学分册癌症肿瘤实用肿瘤杂志肿瘤防治研究,常见病、多发病危害人类健康最严重的一类疾病欧美：恶性肿瘤的死亡率居第二位仅次于心血管系统疾病城市：恶性肿瘤死亡率居死因第一位农村：恶性肿瘤死亡率居死因第三位人口老龄化、环境污染，恶胜肿瘤死亡率将日益增加,我国最为常见和危害性严重的肿瘤（十大恶性肿瘤，按死亡率排列）胃癌、肝癌、肺癌食管癌、大肠癌白血病及淋巴瘤宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌（98年全国卫生事业发展情况统计公报）,肿瘤的概念肿瘤的形态与结构肿瘤的生长与发展肿瘤的病理学诊断,第一节肿瘤的概念,机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物异常形态、代谢和功能，失去分化成熟能力生长旺盛，具有相对自主性，致瘤因素不再存在仍能持续性生长,具代表性的概念Ewings(1940)Willis(1950)被采用多Petrov(1961)杨简（1964）Boyd(1971)描述性,吴桓兴，哈献文（1983)中国医学百科全书肿瘤学俞孝庭（1986)肿瘤病理学基础董郡（1996)病理学第二版张天泽，徐光炜（1996)肿瘤学杨光华（2000)规划教材病理学第五版（本科）,概念中的共性,特殊的细胞增生性病变过度增生，与机体不协调伴异常分化，失去分化成熟能力常形成局部肿块具异常形态结构及功能代谢相对自主性，无限制性各种致病因子长期协同作用,肿瘤性增生非肿瘤性增生,单克隆性多克隆性异常形态、代谢和功能正常不能分化成熟分化成熟生长旺盛有一定限度相对无限制性原因消除即停止与机体不协调属正常细胞更新防御性、修复性有害无益对机体有利,肿瘤与炎性增生的区别,分界炎症区与周围组织常无明显分界形态炎症多呈灶性分布，各部位不一致成分炎症区细胞常为多种，成分较杂原有结构炎症区多保留原有器官结构,肿瘤与发育异常的区别,一般为成熟组织结构与原来正常成熟器官一致-易位胰腺达到一定成熟程度即停止生长,与肿瘤有关的病变,癌前病变瘤样病变交界性病变交界瘤假瘤,癌前病变,(precancerouslesions)瘤前病变，具潜在恶变可能的特殊病变（不是癌，可能变癌，不一定变癌）乳腺增生性纤维囊性变结肠腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎,慢性萎缩性胃炎粘膜白班结节性肝硬化着色性干皮病：遗传性；先天性缺乏DNA内切酶与连接酶而无法修复；对日光敏感慢性胆囊炎合并胆石症慢性溃疡,瘤样病变（tumorlikelesion）,*形态学上似真性实体瘤*临床及影像学拟诊为肿瘤*细胞呈多样性增生,瘤样纤维组织增生(fibromatosis)误称为“硬纤维瘤”、“软纤维瘤”增殖性肌炎(proliferativemyositis)横纹肌组织中有多量成纤维细胞增生血管内乳头状内皮增生血管内局部内皮细胞明显增生，略显异型,交界性病变（borderlinelesions）,类似肿瘤，可能发展为肿瘤的病变介于瘤样病变与真性肿瘤间“真假难分”的过渡阶段,可转变为良性肿瘤者,局限性乳腺小叶增生纤维腺瘤肝结节再生性增生肝腺瘤甲状腺增生结节甲状腺腺瘤,可转变为恶性肿瘤者,“黄色肉芽肿”恶纤组重度不典型宫内膜增生症内膜腺癌唾腺淋巴上皮样病变（Micklicz病）淋巴瘤甲状腺桥本氏病（Hashimoto)淋巴瘤,交界瘤（borderlinetumors）介于良性与恶性间的肿瘤，潜在威胁腹壁纤维瘤病（韧带样瘤/带状瘤）骨巨细胞瘤II级星形胶质细胞瘤II-III级非典型腺瘤平滑肌瘤伴一定数目核分裂象,“假瘤”（pseudotumor）*类似瘤块的病变，无肿瘤特征*绝非真性肿瘤*可直接用作诊断名称肺炎性假瘤肝炎性假瘤肺假性淋巴瘤眼眶炎性假瘤,多成分的肿瘤畸胎瘤：三胚层；卵巢、睾丸；中线混合瘤：腺上皮；肌上皮；软骨样组织唾腺、腮腺、汗腺、乳腺间叶瘤：由除纤维母细胞外的两种以上间叶细胞构成癌肉瘤：癌与肉瘤两种成分同时存在；多见于肺及子宫,癌前病变（瘤前病变)-非瘤可变瘤瘤样病变-像瘤不变瘤交界性病变-像瘤可变瘤，“真假难分”交界性肿瘤-“良恶难分”“假瘤”-像瘤而非瘤,Summary,肿瘤的概念肿瘤的形态与结构肿瘤的生长与发展肿瘤的病理学诊断,第二节肿瘤的形态和结构,肉眼观多种多样，一定程度上反映良恶性数目1310个大小微小165Kg形状依部位而不同颜色多灰白，有特殊硬度实质的性质，实质/间质包膜良、恶性,形状膨胀性浸润性粘膜面：息肉、蕈伞、乳头、菜花椎间孔：哑铃状、葫芦状脑组织：境界不清，色泽质地有异,体积隐匿癌发生转移后微小原发灶方被发现甲状腺癌1-3mm乳腺癌2mm潜伏癌体积微小且毫无症状器官切除或尸检时镜下发现前列腺癌,粘膜原位癌：镜检发现椎管内：空间受限，良恶性均小腹膜腔：可大到165Kg体积度量长宽高（CM）,肿瘤的组织结构实质+间质*实质是肿瘤细胞的总称*肿瘤的主要成分及特异性成分*决定肿瘤的生物学特征及其特殊性*组织来源、分类、命名、良恶性判断及组织学诊断的主要依据,肿瘤组织的排列方式,上皮性肿瘤的排列方式,非上皮性肿瘤的排列方式,腺管状BM；腔面整齐高分化腺癌腺泡状BM；腔面不整齐胰腺腺泡细胞癌乳头状纤维血管间质构成轴心指套状向外生长I、II、III级，分级愈高增殖愈快甲状腺乳头状癌,上皮性肿瘤常见的排列方式,筛状瘤细胞聚集成片大小较一致的孔隙，状如筛眼乳腺导管癌片块状/巢状瘤细胞聚集成团包以结缔组织间质基底细胞癌鳞状细胞癌条索状/梁状前者细长，后者宽厚条索/梁状可互相吻合周围有纤维间质或血窦,栅栏状瘤细胞平行排列呈栅栏状癌巢外围的瘤细胞基底细胞癌菊形团瘤细胞围绕空心呈放射状排列胞核常居于外周端，状如菊花瓣真菊形团中心呈圆孔状视网膜母细胞瘤假菊形团中心无真圆孔而为不规则淡染区或为粉染纤维填充神经母尤文肉瘤类癌室管膜瘤肾母细胞瘤,裂隙瘤细胞群间出现不规则狭窄孔隙衬覆薄层瘤细胞滑膜肉瘤乳腺纤维腺瘤丛状瘤细胞索不规则相互吻合成丛造釉细胞瘤,非上皮性肿瘤常见排列方式,栅栏状瘤细胞及其纤维平行排列如栅队列式神经鞘瘤编织状瘤细胞及其纤维纵横交错穿插编织，有如苇席纤维瘤平滑肌瘤,漩涡状瘤细胞核及纤维围绕呈波纹状分层排列脑膜瘤放射状瘤细胞核及纤维自中心或血管向外放射皮肤隆突性纤维肉瘤网状瘤细胞彼此分散，以突起相互吻合成网络粘液瘤生殖细胞肿瘤,腺泡状似上皮性肿瘤的腺泡状排列无基底膜包绕腺泡状软组织肉瘤丛状同上皮性肿瘤的丛状排列神经纤维瘤,肿瘤的间质（stroma，mesenchyma）*不具特异性*支持和营养实质,限制肿瘤生长*生长快者血管较丰富而结缔组织较少*生长慢者间质血管则较少*间质内单个核细胞浸润（免疫反应）,间质成分血管淋巴管神经（？）残留及新生结缔组织细胞成分：固有、浸润细胞间物质：纤维、基质,血管TAF,Folkman（1971）纤维成分主要有胶原纤维弹力纤维网状纤维-纤细,结缔组织中固有的细胞成分成纤维细胞（fibroblast）基本成分间充质细胞*未分化幼稚细胞*具多向分化潜能*多分布在毛细血管附近巨噬细胞*坏死、出血、类脂分解处*清道夫；非特异性免疫,肥大细胞(mastcell)*良性肿瘤中多*肿瘤周围多*癌前病变及原位癌中多*代表机体对肿瘤的防御反应,肌成纤维细胞(myofibroblast)*产生胶原纤维，具收缩功能*抑制瘤细胞的浸润和扩散*遏止瘤细胞侵入血管、淋巴管内*有大量纤维间质的癌组织中多*解释乳腺硬癌乳头回缩消化道硬癌管腔狭窄,间质中浸润的细胞成分淋巴细胞-最多浆细胞嗜酸性粒细胞-Hodgkinsdisease中性粒细胞,肿瘤的异型性-Atypia在细胞形态和组织结构上，与发源的正常组织不同程度的差异性反映成熟程度-分化程度，相似程度诊断肿瘤及确定良恶性的主要依据,differentiation,胚胎学-幼稚原始的细胞发育为成熟细胞的过程肿瘤学-肿瘤细胞和组织与其来源者在形态和功能上的相似程度,异型性反映成熟程度,诊断肿瘤及确定其良恶性的主要组织学依据,异型性小,与正常组织相似成熟程度高分化程度高预后好,异型性大,差异大低低差,结构的异型性肿瘤组织在空间排列上与来源组织的差异极向、层次器官样结构与间质的关系,良性肿瘤瘤细胞的异型性不明显诊断有赖于其组织结构的异型性恶性肿瘤的组织结构异型性明显瘤细胞与间质的关系更为紊乱失去正常的排列结构/层次/极向,细胞的异型性良性瘤细胞异型性小恶性瘤细胞常具高度异型性,瘤细胞的多形性,核的多形性,胞浆的改变,（1）瘤细胞的多形性瘤细胞形态及大小不一致恶性瘤细胞一般比正常细胞大出现瘤巨细胞tumorgiantcell未分化瘤细胞较正常小而圆大小较一致不呈多形性明显幼稚性,（2）核的多形性瘤细胞核的大小、形状及染色不一核大深染，染色质堆积核膜下，核浆比增大核仁肥大，数目增多出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂像,（3）胞浆的改变核蛋白体增多而多呈嗜碱性异常分泌物和代谢产物激素粘液糖原脂质角蛋白色素,实质细胞产生的分泌物或代谢产物判断来源骨肉瘤骨基质软骨母细胞瘤软骨基质肝细胞癌胆汁B-C淋巴瘤.Ig胃肠道腺上皮肿瘤粘液（印戒细胞）,瘤细胞超微结构的异型性,常为量的差异，少有质的异常辅助诊断率提高8%细胞连接发育完善的桥粒上皮性；间皮瘤发育不完善的桥粒未分化癌,分泌产物粘液颗粒腺癌酶原颗粒涎腺、胰腺肿瘤神经内分泌颗粒神经母；APUDoma（支气管、喉、食管）,特殊结构黑色素小体/黑色素前体恶黑Birbeck颗粒组织细胞增生症X（Langerhanscell）,肿瘤组织来源的鉴别,瘤组织结构,瘤细胞形态,染色特点,上皮源性实质与间质分界清楚癌巢外有网纤包绕存在细胞间连接，以形成各种排列或倾向性结构（腺管/乳头状）,瘤组织结构,间叶组织源性实质与间质分界不清不形成癌巢，无网纤包绕无细胞间连接，瘤细胞弥漫分布,瘤组织排列方式形成乳头甲状腺、卵巢、胰腺、肺、肾、间皮菊形团视母、神经母、髓母、肾母尤文肉瘤、室管膜瘤、胸腺瘤栅栏状基底细胞瘤、造釉细胞瘤、神经鞘瘤放射状隆突性纤维肉瘤裂隙滑膜肉瘤,上皮性肿瘤柱状、立方、多边形淋巴造血肿瘤圆形、不规则形高分化结缔组织肿瘤梭形纤维瘤/平滑肌瘤细胞较肥胖神经鞘瘤细胞多细长未分化肉瘤圆形、大小一致胞浆少、粘液样基质软骨母细胞瘤常位于陷窝中,瘤细胞形态,上皮性肿瘤圆/椭圆/多边形淋巴造血肿瘤圆形、有核裂/凹陷高分化间叶组织肿瘤梭形纤维瘤核两端尖细平滑肌瘤核两端钝圆神经鞘瘤核细长而深染甲状腺癌毛玻璃状核精原细胞瘤核圆染色质线状排列,胞核形态,特大瘤巨细胞横纹肌肉瘤脂肪肉瘤恶纤组肺巨细胞癌特大核仁恶性黑色素瘤R-S细胞肝细胞癌,网纤染色鉴别癌与肉瘤；血管内皮瘤/外皮瘤银染神经内分泌肿瘤胞浆有嗜银颗粒Masson三色染色鉴别纤维肉瘤与肌源性肿瘤纤维-绿色肌组织-红色vanGieson染色纤维-粉红色肌组织-黄色,染色特点,脂肪染色苏丹III、苏丹IV、油红O、锇酸PTAH染色-深蓝色可显示横纹，辅助诊断横纹肌肉瘤粘液染色有助于诊断产生粘液的肿瘤粘液卡红过碘酸雪夫（PAS）阿辛蓝（AB)高铁二胺（HID),肿瘤的概念肿瘤的形态与结构肿瘤的生长与发展肿瘤的病理学诊断,第三节肿瘤的生长与发展,癌前病变已如前述原位癌（carcinomainsitu，CIS）上皮内癌，粘膜内癌,未突破基底膜癌前病变原位癌早浸癌浸润癌原位癌累及腺体宫颈癌；腺体BM完整；未浸至固有膜,早期浸润癌微灶浸润；表浅浸润；镜下浸润浸润深度不超过基底膜下3-5mm小滴型单个癌细胞或微小巢条索型尖爪状、钝圆舌状、条索（最常见）团块型团块状癌巢网状型密集的癌细胞索交织成网融合型密集浸润融合成大片状,侵犯间质出芽状生长侵犯包膜常沿包膜垂直方向向外突起，可侵出包膜，裂口由纤维组织愈合侵犯神经侵入神经束，沿神经束衣间隙扩展并破坏神经纤维,肿瘤的侵犯方式,侵犯表皮乳腺癌汗腺癌黑色素瘤恶性淋巴瘤侵犯细胞侵入骨骼肌平滑肌上皮细胞神经细胞侵犯淋巴管侵犯静脉侵犯腺管肝癌细胞侵入肝内胆管,恶性肿瘤行为不恶基底细胞癌粘液表皮样癌类癌皮质旁软骨肉瘤,良性形态恶性行为复发浸润转移呼吸道内翻性乳头状瘤泌尿系移行细胞乳头状瘤唾腺多形性腺瘤甲状腺不典型腺瘤,瘤细胞的分裂繁殖MF的意义是细胞正常生长繁殖的表现出现与否及数量多少反映组织的生长活跃程度MF多不能直接诊断恶性肿瘤,良性内翻性乳头状瘤幼年期毛细血管瘤乳头状瘤基底层,瘤样病变结节性筋膜炎增生性肌炎增生性疾病宫内膜增殖症淋巴结反应性增生（滤泡中心）,有些恶性肿瘤MF少见或罕见腺样囊性癌腺泡状软组织肉瘤脂肪肉瘤（粘液型）软