原发性高血压的病因及发病机制(一).doc

原发性高血压的病因及发病机制(一)作者：缪先清，康永龙，管昌益【摘要】原发性高血压病因至今仍不是十分明确，主要责之于遗传和环境两个方面，但也有其他相关因素影响高血压病的发生发展。本文就相关文献加以分析，浅谈引起高血压病的病因、发病机制及相关因素，对高血压病的预防及治疗起到积极作用。【关键词】原发性高血压；病因；相关因素据世界卫生组织预测，到2020年非传染性疾病将占我国死亡原因的79，其中心血管疾病占首位，而高血压为最常见的心血管疾病之一，随着人民生活水平的逐步提高，人口老龄化程度的日益增加，高血压的发病率迅速升高，全世界平均发病率10，而我国平均发病率7.731。而认识高血压病的病因及发病机制是非常重要的。1中医病因病机1.1中医对高血压病因、病机的认识高血压病应属于中医学疾病中的眩晕、中风、肝阳上亢之类。但此三者并不完全等于高血压病，而是互相包括的。高血压的发病机制应以内因为主，外因只是某些兼证的发生原因，高血压病的形成主要是肝肾两经的阴阳消长失去平衡所致，而除了七情、六欲、饮食、起居等因素直接作用于肝肾二经外，心经、冲任二脉失调亦能促使肝、肾二经阴阳失调，而使本病发生和加剧2。李氏3认为正气不足是高血压发病的根本内在因素,七情郁结、劳倦内伤、饮食失调是引发该病的直接诱因，“精血亏耗,机体失养”是高血压病形成和进一步发展的关键因素。体质因素是高血压病发病的不可忽视的重要因素。陈建鸿,杜建4等认为高血压的病因主要有4种:（1）体质偏盛偏衰；（2）七情内伤，心肝火盛；（3）劳逸失度,气血失调；（4）饮食失节,痰浊内蕴。钱氏5认为风、火、痰、瘀是其因，阴阳动态平衡失调是病机，病位主要在肝、心、肾，证候表现为本虚标实。龚一萍6认为高血压病总的病机是：肝失疏泄，气机郁滞，气血津液代谢失常，肝肾阴阳调节失衡。其病理机转有虚实两端：实证肝气郁结为始，而后肝郁化火，肝阳上亢；或肝郁气滞，肝气不疏，心气不展，气滞血瘀，气滞痰凝。虚证肝郁化火伤阴而致肝肾阴虚；或肝气虚，木不生火，子病及母，而致心气肾气也虚，气虚血瘀，气虚水停，病久心肾阳虚。眩晕病证，中医历代医家有很多论述，素问至真要大论认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝脏关系密切；严用和第一次提出六淫、七情所伤致眩说；明代张景岳在内经“上虚致眩”的理论基础上，对下虚致眩作出了详尽论述；汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”的理论7。1.2中医辨证治疗眩晕的辨证要点主要在辨脏腑、虚实、标本，治疗原则主要是虚补实泻，调整阴阳。临床分型主要有肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、气血亏虚、肝肾阴虚、瘀血阻窍等。但临床常见肝阳上亢及痰浊上蒙证型。丹溪金匮钩玄六郁强调：“气血冲和，诸疾不生。一有怫郁，百病生也。”长期忧郁恼怒，气机郁滞，郁而化火，肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，多见眩晕，头痛，急躁易怒，甚至猝然昏倒。故张景岳说：“此等证候原非外感风邪，总由内伤血气也”。内经有“诸风掉眩，皆属于肝”的记载。有学者调查了1239例高血压患者，头部症状为1082例，占87.133%。症状的临床意义显示了以人体上部为主的规律,说明肝火上炎、肝阳上亢以上部病状为主,与高血压的常见临床表现一致6。龚氏8认为肝肾阴虚、阴不制阳，导致肝阳上亢是高血压病病理发展过程中的主要阶段。临床有很多患者服降压药后，虽血压可降至正常范围，但头晕、头瘾等症状不减轻，使患者很苦恼，中医辨证施治可解决此问题9。临证之时应该综合地灵活地把握高血压辨证治疗的规律，实证以平肝熄风、清热泻火为法，拟方宜选用天麻、钩藤、石决明、虎杖、黄连、地骨皮等；虚实夹杂者治以补益肝肾、熄风清热、活血化痰，在上述方药的基础上加用桑寄生、淫羊藿、杜仲、黄芪、川芎、瓜蒌、前胡等10。2西医病因及发病机制原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方面，高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一般认为，遗传因素占40，环境因素约占60。高血压的发病机制至今还没有统一的认识，目前较集中在以下几个环节：交感神经系统活性亢进、肾性水钠潴留、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活、细胞膜离子转运异常、胰岛素抵抗等。2.1病因和发病机制2.1.1遗传因素家族史是高血压发病的独立危险因素,有高血压家族史患者发病年龄早,血压水平较高,更肥胖11。原发性高血压有家族聚集的倾向,高血压患者亲属患病率明显高于群体患病率,并且亲缘关系越近患病率越多,提示有其遗传学基础或伴有遗传主化异常。据健康报报道，我国通过对上海地区946个原发性高血压家系的1500多名成员的基因样本进行分型和连锁分析,发现在人类二号染色体2q14-q23区域存在高血压的易感基因12。流行病学调查和对同胞的研究均表明原发性高血压有明显的遗传倾向，很可能与多遗传因素有关，因为高血压有家族聚集现象，近亲比远亲更明显；单卵孪生子比双卵孪生子间的血压水平更相近；养子之间与养父母之间血压无明显关系；人群中20%40的血压变异是由遗传因素决定的13。2.1.2环境因素2.1.2.1饮食过量摄入钙和钠，容易引起血压升高，而镁、锌、铜、钾等元素若摄入不足，也易引起血压升高。中国营养学会1991年公布的研究成果表明，高钙、高钠饮食可能升压。美国明尼苏达大学的路易斯托拜恩教授研究发现，钙和钠是通过使血管硬化和收缩血管作用加强而升压的。如钙大量摄入，血钙含量增加时，可刺激血管收缩；钙还可增加肾素、儿茶酚胺的释放，并与交感神经及神经介质的代谢有关。许多资料表明，镁、钾、铜、锌等元素之所以具有降压的作用，是因为：血镁含量增加时，可对血管平滑肌起扩张作用和对神经节起阻断作用，从而引起外周血管的舒张，使血压下降，同时镁还能拮抗钙对血管平滑肌的作用；锌的降压作用，则表现在锌参与多种酶的核酸及蛋白质的合成，通过抑制血管紧张素转换酶的活性来达到降压作用；铜的降压作用主要是因为铜是机体里氧化-还原体系中极为有效的催化剂；缺铜可引起高胆固醇血症和结缔组织代谢酶活性的改变，从而引起动脉硬化；钾的降压作用主要是因为钾盐有促进胆固醇的排泄，增加血管弹力，改善心肌收缩能力等作用14。食盐摄入量与高血压病的发生呈正相关，高钠摄入可使血压升高、而低钠可降压，高钠是中国人群高血压病发病的重要危险因素，但改变钠盐摄入并不能影响所有病人的血压水平；低钾、低钙、低镁、吸烟、过量饮酒可能是血压升高的危险因素15。2.1.2.2精神因素紧张、愤怒、惊恐、心理冲突等社会、心理因素的不良刺激可引起强烈、反复、长时间的紧张及情绪激动和精神创伤，A型性格所有的进取心、竞争意识及时间紧迫感的特点等等上述不良的情绪因素使大脑的控制功能失调，导致下丘脑、脑垂体等皮层下血管舒缩中枢功能紊乱，造成交感神经系统过度兴奋，促使肾上腺素、血管紧张素等分泌增多，心肌收缩增强，心输出量增加，全身小动脉痉挛，周围血管阻力增强，引起血压升高16。不良情绪导致大脑皮质功能障碍，兴奋与抑制过程失调，从而不能对皮层下中枢进行正常控制，当皮层下缩血管中枢形成优势灶时，就会引起全身小动脉痉挛，外周血管阻力增加，从而使血压升高。细小动脉长时间痉挛导致肾脏缺血，肾素分泌增多，肾脏可作用于肝脏产生的血管紧张素原水解为血管紧张素，血管紧张素经肺循环，在转化酶的作用下形成血管紧张素，血管紧张素使周围小动脉更进一步痉挛，使血压升高。同时，血管紧张素又刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加，加重了钠水潴留，血容量增加，使血压升高更巩固。此外，大脑皮质功能失调还可以引起交感神经兴奋，使肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素增多，前者增加心输出量，后者促进小动脉痉挛，二者均能促进血压增高17。2.1.2.3体重因素国内外流行病学研究表明,约60%的肥胖者合并患有原发性高血压,肥胖使患高血压的危险性增加26倍。体重每增加10kg,收缩压升高23mmHg,舒张压升高13mmHg。在控制了其他危险因素后,体重指数（bodymassindex,BMI.2g/m2）BMI每增加一个单位，高血压发病的相对危险增加约10%,BMI24者,其发病率为BMI24者的23倍18。2.1.2.4避孕药服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关。35岁以上妇女容易出现血压升高，口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可以逆转，在终止服药后36个月血压可恢复正常。2.1.2.5阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是睡眠呼吸疾病中最为常见的一种，以睡眠中上气道阻塞、频繁出现呼吸不畅和呼吸中断为特征。慢性间歇低氧可通过影响中枢神经系统某些基因的转录来调控中枢神经系统交感活性，交感神经活性增强在OSAS患者高血压发病机制中起重要作用。化学反射是交感神经兴奋性的一个重要调节器，OSAS患者外周化学反射敏感性异常增强，是OSAS患者高血压形成的潜在机制。OSAS患者对压力反射调节能力减低，压力反射异常参与了高血压的形成19。研究证明，OSAS是一种可引起血压升高的原因，它可引起一过性血压升高，长期可导致持续性高血压，并增加心脑血管疾病的发生率20。2.2相关因素近年来，随着高血压发病