2016中医优势病种咳嗽病疗效分析,评估,总结及优化

1 / 42 2016 中医优势病种咳嗽病疗效分析 ,评估 ,总结及优化 2016 年中医药治疗肠痈疗效分析、评估、总结 阑尾炎是外科常见病，居各急腹症的首位，转移性右下腹痛及阑尾点固定压痛，反跳痛为其常见的临床表现。但急性阑尾炎病情变化多端，临床表现为：右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人 白细胞和中性粒细胞计数升高，而右下腹阑尾区点固定性压痛是该病的一个重要体征。阑尾炎属祖国医学 “ 肠痈 ” 范畴，本病多有进食厚味，恣食生冷等因数，致脾胃受损，胃肠传到失职，气机壅塞而成：或因饱食后剧烈运动，导致肠腑血络受损，淤血凝滞，痰热互结，导致血肉腐败而成痈脓。我科采用西医基础治疗上加上中医综合治疗，效果有明显提高。 一、中医诊断 病史：暴饮暴食，寒温不适，劳逸损伤病史： 转移性右下腹疼痛：腹痛初期于上腹部或脐周，数小时或2 / 42 1 2 天内转移到右下腹。初起腹部隐痛，或阵法性加重，化脓性阑尾炎开始多为持续性跳痛，坏疽后即变为持续性剧痛： 恶心、呕吐：呕吐物多为食物残 渣，多伴有纳差，便秘： 腹部体征：右下腹局限性压痛，反跳痛，腹痛拒按，按之坚硬，或右下腹可触及包块； 全身表现：早期体温正常或轻度升高，可有头晕、头疼，乏力等症状；体温持续升高，应考虑阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。少数热营入血、可有寒战、高热、神晕，谵语等表现。 舌脉：初期舌多红，苔薄黄；后期舌红降，苔黄燥，脉象早期浮数，晚期滑数或细数； 二、西医诊断 转移性右下腹疼痛； 可有恶心、呕吐； 右下腹压痛、反跳痛； 可有发热； 白细胞计数增高； 3 纳入标准： 3 / 42 确诊为阑尾炎； 可发生于任何年龄； 常规检查排除其他急腹症； 入院评估患者依从性好； 三、疗效评估： 1、痊愈：腹痛腹胀消失，进食无特殊不适； 2、显效：腹痛腹胀消失，食欲欠佳或腹痛腹胀明显缓解，进食无特殊不适； 3、有效：腹痛腹胀减轻，食欲改善； 4、无效：腹痛腹胀无明显改善、食欲无明显改善； 2016 年我科接诊肠痈 18 例，住院期间转院 0 例，其中瘀滞型 9 例，治愈率 90%，湿热型 7 例，治愈率 100%，热毒型 2例，治愈率 %，我科按照诊疗方案，对该病进行诊治，手术切除阑尾后，在辅以中药内服治疗方 式：按照上述辩证应用中药综合治疗，总有效率达 100%。临床实践显示该治疗方案实施有一定疗效。 4 / 42 阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。经手术治疗后，在辅以中药治疗，取得了一定疗效，患者病情有一定的缓解。因此，中药在术后改善病情症状有独到优势。我科以中医基础理论为指导，临床经验为基础，对肠痈进行了临床观察，在以前的基础上，再次归纳、总结，统一证型、证候、治发、方药，使之更加规范化。最终将本病分为瘀 滞型、湿热型、热毒型三型。本病早期以瘀滞型、湿热型多见，多因瘀血内阻或湿热下注，致肠俯血络受损，瘀血或痰热互结，导致血肉腐败而成痈脓。风热毒邪侵袭胃肠，日久热毒炽盛而发病者较少见，最后，除了口服中药治疗，对于其他中医特色疗法，我科发展较少，因此丰富我科治疗手段，将是以后我科需要大力发展的。 四、难点分析及优化 1、中医治疗难点： 我科收治的肠痈患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显；及少数腹腔炎症重，脓液多的患者术后 3 月至 1 年内出现肠粘连症状；部分患者手术后胃肠功能恢复较晚，病情恢复较慢。 5 / 42 2、应对措施： 加强中药辩证施治，提高中医辨证准确率。术后辅以中药辨证论治，促进胃肠功能恢复，及减少肠粘连发生，治法：以通腑泄热，利湿解毒为法。方药：宽肠理气汤加减。 大黄 9 枳实 6 厚朴 6 丹皮 9 当归 9 丹参 9 木香 3 白术 9 茯苓 9 莱菔子 9 败酱草 6 术后待有肛门排气后，允许进食即可每日一剂，连用 3 日至5 日。 2016 年优势病种总结分析 肠痈 肠痈是指发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。肠痈病名最早见于素问。厥论： “ 少阳厥逆 发肠痈不可治，惊者死 ” 。金匮要略总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了大黄牡丹皮汤等有效方剂，至今仍为后代医家所应用。本病的特点是：转移性右下腹痛苦悲伤，伴恶心、呕吐、发烧，右下腹局限性压痛。 6 / 42 一、病因病机 1.饮食不节暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。 2.餍饫后急剧奔走或跌仆损伤致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊 气壅遏而成痈。 3.寒温不适外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。 4.情志所伤郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热而成痈。 上述因素均可 损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。 西医学以为本病主要是阑尾管腔梗阻和细菌入侵，导致阑尾血运障碍，细菌繁殖，炎症侵润，阑尾水肿、渗出、缺血、坏疽。其致病菌多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌。 二、诊断 1.临床表现 7 / 42 腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位臵不固定呈阵发性 数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重。不同位臵的阑尾炎其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部；盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。 胃肠道症状：恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后 重、腹胀等。 全身症状：乏力、发热，心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。 右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点，右髂前上棘与脐连线的中外 1/3 交点。腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张，即腹膜刺激征。右下腹包块，提示阑尾脓肿形 成。 病理体征：结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。 8 / 42 实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高；尿检查一般正常 ，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。 B 超、 CT 影象学检查，可以发现肿大的阑尾或脓肿。 三、治疗： 1.辨证论治 内治 瘀滞证 证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发烧；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 治法：行气活血，通腑泻热。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。 9 / 42 加减：气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加姜半夏、竹茹。 湿热证 证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：复方大柴胡汤加减。或犬黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、蒲公英。 加减：湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏；右下腹包块加炮山甲、皂刺。 热毒证 证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发烧，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀 ，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 10 / 42 治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。 若病情发展，应及时手术。 回顾性总结 2016年我科肠痈按照上述辨证服用中草药治疗，总有效率达 95%，有效者的病人有共性特点，腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性、进行性加重。约 70% 80%的病人有典型的转移性右下腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即泛起右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点可随阑尾位臵变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位臵上。一般可伴有发烧，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦 滑或弦紧等。 相反则疗效不佳。必须及时手术。下一步在治疗此类病人时需要寻求新的辨证方法。 2016 年度外科中医优势病种肠痈疗效分析、总结及评估 一、分析、总结和评估 我科制定的常见中医优势病种肠痈，近一年来，根据中医辨11 / 42 证进行中药应用，配合中药外敷、保留灌肠等治疗，对肠痈瘀滞证疗效较好，可使大部分患者免于住院手术治疗，减轻了患者的经济负担；对湿热证疗效相对较差，需配合西药抗感染治疗；对热毒证疗效差，需积极手术治疗；对合并穿孔和弥漫性腹膜炎者中医不适合作为主要治疗方法；对阑尾周围脓肿中医治疗有较大的优势，同时配合抗感染治疗可收到较为理想的临床疗效。 二、优化措施 1、加强临床中医辨证施治水平，吸收国内外治疗肠痈的有效经验，进行临床疗效评价，对疗效较差的证型进行优化。 2、对疗效较好的证型进行处方筛选，制定中药协定处方或院内制剂，方便服用。 并进行临床、基础研究，优化方案。 3、对肠痈湿热证、热毒证、合并穿孔和弥漫性腹膜炎者采取抗感染、手术治疗的同时，积极配合中药辨证口服、灌肠等多种手段综合治疗，以提高疗效，缩短治疗疗程和住院时间，提高治愈率。 2016 年度优势病种诊疗方案实施情况 12 / 42 和临床疗效分析总结及评价、优化 我科根据实际情况遴选出了 2 个优势病种，并制定了相应的治疗方案。通过一年的临床实践，取得了一定的成效。同时，我科在该项工作中尚存在明显的不足，将在今后的工作中加以改进，不断完善。现将 2016 年优势病种诊疗方案 实施情况和临床疗效总结如下： 喘证中医治疗方法总结、分析、评价、优化 一、临床资料 喘证是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，呼吸困难的一种病证。喘证相当于西医学中的慢性肺源性心脏病疾病，是内科常见病、多发病。 我科在 2016 年 1 月一 2016 年 12 月共收治住院慢性肺源性心脏病 49 例。其中男 32 例，女 17 例；年龄最小 50 岁，最大 89 岁。病程 8 个月 40 年。 13 / 42 二，诊断标准 疾病诊断 1、中医诊断：参照国家中医药管理局 1994 年发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中喘证的诊断标准。 以气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征 多有慢性咳嗽，哮病，肺痨，心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。 呈桶状胸。叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音 界下移。肺呼吸音减低，可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。或肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张。 合并感染者，白细胞总数及中性粒细胞可增高。必要时查血钾、钠、二氧化碳结合力及 X 线胸部摄片，心电图，心、肺功能测定，血气分析等。 14 / 42 2、西医诊断：参照中华医学会 2016 年发布的临床诊疗指南呼吸病学分册 有慢性呼吸系统疾病史。主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。 有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。 有肺气肿和肺动脉高压的体征。 辅助检查 X 胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。可予超声心电图以增加诊断可靠性。 急性加重期可有发热、血白细胞和中性粒细胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上 13 条加上 X 胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏病即可作出诊断。 三、疗效评定 1、治愈：喘息及其 它症状消失，实验室检查明显好转。 2、好转：喘息及其它症状好转，实验室检查有改善。 15 / 42 3、未愈：主症未改善或恶化者。 四、结果 在 49 例喘证患者中，风寒闭肺 5 人，占 %，痰热遏肺证 27人，占 %，痰 浊阻肺证 8 人，占 %，肺肾气虚证 3 人 %，水凌心肺 7 人 %。49 例中 治愈 8 例，占 %，好转 33 例，占 %，未愈 8 例，占 %。 五、分析、总结、评价及优化 喘证的本质总属标实本虚，辨治要分清标本主次，虚实轻重。根据标本虚实，分别选用祛邪扶正。 临床中体会到喘证的主要特点：痰邪是主要病理因素，与该病的发生、发展和预后均密切相关。所以治 疗中祛痰贯穿始终。 方案优化： 临床中发现痰热郁遏证桑白皮汤清肺泄热较强，而祛痰之力16 / 42 不足，故加清金化痰汤加减以加强化痰之力。 风寒闭肺证使用麻黄汤加减，平喘止咳之力较强， 而解表之力稍弱，所以改用小青龙汤以加强解表之力更妥，因肺合皮毛，肌腠闭郁则肺失宣降，故解表为先。 痰浊阻肺证使用二陈汤合三子养亲汤加减，化痰降浊但理气之品不足，不利 于肺复其宣降之职，故加以血府逐瘀汤加减以加强理气活血之力，且药性平和，可随病症寒温偏盛而加减。 六、难点及解决思路 慢性肺源性心脏病是一个难治的疾病，它虽然很早被我们祖先所认识，并积 累了不少治疗经验，但是由于喘证急性加重期发展迅速，易出现呼吸衰竭，并发症众多，甚至危及生命，所以有关预防 、减少急性发作和如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为我们治疗上的难点。 17 / 42 难点：如何预防喘证的发生 由于喘证的病因复杂，发病是遗传与环境致病因素共同作用的结果，故预防 上 要从消除环境因素上着手。解决思路如下： 1、戒烟：吸烟是发生肺心病最常见的危险因素。吸烟者呼吸道症状、肺功 能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。被动吸烟亦可引起肺心病的发生。 2、防护职业性粉尘和化学物质：当吸入职业性粉尘，有机、无机粉尘，化 学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过长，可引起肺心病的发生。 3、减少室内空气污染：在通风欠佳的居所中采用生物燃料烹饪和取暖所致 18 / 42 的室内空气污染是肺心病发生的危险因素之一。 4、控制感染：一般的感染源通常有细菌和病毒两种，中药控制病毒感染方 面有较好的疗效。辛温解表药中的麻黄、桂枝、防风、荆芥、紫苏、升麻以及辛凉解表药中的金银花、连翘、桑叶、香薷、薄荷等对消除呼吸 道病毒感染有一定效果。黄芩、蒲公英、鱼腥草、败酱草对革兰阳性菌有较好疗效；射干、黄连、黄芩、厚朴、百部、鱼腥草、银花、蒲公英、乌梅对细菌亦有一定效果；如果能在辨证施治的方药中适当选择上述药物加入，使感染能得到及时有效的控制，将会有效地减少喘证的急性发作。但临床验证，需结合临床辨证使用上述药物加强疗效，若不辨证使用上述药物则效果不好。 南城县中医院内儿科 咳嗽中医治疗 方案疗效分析、总结及评估、优化 一、临床资料 19 / 42 咳嗽是外邪犯肺，或痰浊内蕴，气阴亏虚等，使肺失清肃而肺气上逆，以咳 嗽为主要表现的肺系疾病。咳嗽之属于新起，病程短暂者为暴咳 ，肺咳时日巳久，或反复发作者为久咳。本方案讨论的咳嗽包括西医的急性气管 -支气管炎、慢性 支气管炎及感染后咳嗽。 我科在 2016 年 1 月一 2016 年 12 月共收治住院急性气管 -支气管炎、慢性支气管炎及感染后咳嗽共 53 例。其中男 23 例，女 30 例；年龄最小 35 岁，最大 81 岁。病程 5 天 21 年。 二、诊断标准 (一 )疾病诊断： 1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局 1994 年发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中咳嗽的诊断标准 2、西医诊断标准：参照咳嗽的诊断与治疗指南 (中华医20 / 42 学会， 2016 年 )属于急性气管 -支气管炎、慢性支气管炎或感染后咳嗽的患者。 三、疗效评定 评价标准 以咳嗽症状分为疗效评价标准。 痊愈：咳嗽症状完全消失。 显效：咳嗽症状明显减轻。 有效：咳嗽症状减轻。 无效：咳嗽症状无改善或加重。 评价方法 咳嗽症状计分：由患者每天根据自己前 24 小时的咳嗽症状，对照计分表进行判 21 / 42 在 53 例患者中，急性气管 -支气管炎 5 人，占 %，慢性支气管炎 45 人，占 %，感染后咳嗽 3 人，占 %。 53 例中治愈 28例，占 %，好转 22 例，占 %，未愈 3 例，占 %。 五、分析、总结、评价及优化 咳嗽的治疗应分清邪证虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳：本 虚为主者治以扶正补虚 4。同时，注意治脾、治肝、治肾等。 方案优化： 临床中风热犯肺证使用桑菊饮加减以宣肺止咳，上焦如羽，清宣透达，热盛可加黄芩，石膏，知母。 风寒束肺证使用三拗汤加减，解表力较强，而止咳之力稍弱，所以改用三拗汤合止嗽散加减以加强止咳之力。 六、难点及解决思路 22 / 42 急性支气管炎是临床常见、多发病，其涉及人群面广，常年均可发生。如治疗控制不当，可发展为肺炎。反复发作者，可导致慢性支气管炎、支气管扩张的发 生。西医治疗以控制感染和对症疗法为主，中医多从外感咳嗽论治，对久治不愈和反复发作者，则从内伤咳嗽人手。目前也根据其发病有病毒感染的基础上合并细菌感染的特点，采用中西医结合方法治疗。于此，如何防止急性支气管炎反复发作而转变为慢性支气管炎；如何针对急性支气管炎迂延不愈而见顽固性咳嗽的治疗等，是临床上有待解决的难点。 难点：如何防止急性支气管炎转变为慢性支气管炎。 急性支气管炎若治疗不及时，或失治误治，或反复发作，易迁延成慢性支气管炎，最终导致肺气肿、肺心病的发生。故应重视急性支气管炎的防治，中止其迁延演变，杜绝慢性支气管炎的发生。急性支气管炎的治疗，在辨证的基础上大体分三期。早期宜重“宣散”，宜轻辛宣肺祛邪为法，因“上焦如羽，非轻不举”。在早期邪气轻浅于上焦，宜辛凉宣肺外邪自散。不宜过早用润降之品，否则不但邪气不解，反有恋邪之弊。后期宜“补肺健脾”，外邪已除，此时宜补肺健脾，调畅气机，杜 痰饮内生之源，以防止复发。在补肺的同时要处处顾及脾气， 培土以生金，同时配合酸敛之品，以收敛23 / 42 耗散之肺气，巩固疗效。急性支气管炎若按上法，治疗得法，则可防止反复咳嗽，发展为慢性支气管炎。对于一些气虚体弱容易反复的病者，可常服玉屏风散治疗以提高免疫力。 南城县中医院内儿科 2016 年肛肠科优势病种诊疗方案 分析、总结、评估、优化 里外痔 2016 年在 2016 年的基础上，就混合痔的中医诊疗方案进一步完善，并发症的发生率进一步下降。现就方案实施一年来的情况分析总结如下： 一、分析、总结和评估 1.混合痔临床表现为、便血、脱出、肛门坠胀、异物感、疼痛、肛周潮湿瘙痒，专科检查指诊和镜检可见肛管内齿线上下同一方位出现肿物。诊断依据操作性强。 24 / 42 2016 年收治混合痔患者 50 例，临床上诊断率 100%。根据临床表现、查体和舌脉辩证，分为 ,4 型：风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀、中气下陷。直接明了， 2016 年收治病 例大部分为湿热下注型。 2.痔疮术式在经历漫长的发展过程中，术式变化多。如混合痔外剥内扎术、分段切除结扎术、套扎术， pph 等术式，各有利弊。经过我科手术后长期观察及参考外院科研资料，诊疗方案中采用混合痔外剥内扎术配合消痔灵注射术。混合痔外剥内扎术是传统经典术式，疗效肯定；消痔灵注射术采用中医“收敛固托”治则，使痔块周围产生无菌炎性反应，促进痔块及其周围组织纤维化，将脱垂的痔变组织粘连固定于肠壁的 肌层，从而达到止血及防止脱垂的目的。混合痔外剥内扎术配合消痔灵注射术在防止创面水肿，保护齿线、肛管皮肤、肛门括约肌方面较优于其他术式。 3.中医根据痔疮多属于湿热下注 ,以致肠癖为痔 ,术后根据不同时期病情的变化，以采用清热利湿、健脾和胃、益气养血固脱的具体治则。熏洗法、栓剂、药物涂敷疗法是中医外治代表方法。熏洗法是以中药煎汤熏洗肛门会阴部，通过热和药的作用，促进血液循环，使气血流畅，达到肿消痛减的25 / 42 目的。 2016 年混合痔中医药治疗率达 100%，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，彰显了中医药的特色优势，提升了中医药的特色指标。 4.混合痔术后疼痛、术后尿潴留、排便困难、创面延迟愈合是临床中常见并发症，是困扰临床难题。 2016 年我科采用术后针刺关元、阴凌泉、水道 、气海等穴位对术后尿潴留 的预防起到一定的疗效；术后换药，创面外敷生肌散加利多卡因凝胶对术后止痛有良好地效果。但仍不理想。 二、目前需解决的难题： 1.难点 1） 痔术后肛门疼痛坠肿。 2） 排尿障碍 3） 创面愈合延迟 26 / 42 4） 出血问题 5） 复发问题 2.难点分析 部分患者在痔疮手术康 复后期常常出现肛门坠胀、排便习惯改变、便次增多每次排便量少、排便不尽感等不适。这是由于肛门排便功能与肛门括约肌、肛门直肠感觉、直肠抑制反射、直肠顺应性等密切相关，是一个复杂精细的过程。齿线、肛管皮肤有排便感受器，肛门括约肌有控便功能，而痔疮手术易损伤齿线、肛管皮肤和肛门括约肌，影响术后肛门功能的恢复。如何将损伤降到最小，关键在于术者采取的术式和实施手术的细致程度。 中医认为，术后损伤肛门局部血脉 ，气血运行不畅，肛门局部经脉不通，则有坠胀；气机不畅则肠腑推动无力，故排便不畅，有里急后重感。 术后患者排便困难努挣用力，增加了手术创口的牵拉，引起术后肛门疼痛。粪便在肠道停留过久，则水分过量吸收便质27 / 42 坚硬，排便时易损伤创面，引起继发性出血，甚至大量出血。若粪便滞留肠道越久，那么排便困难、伤口疼痛加剧。而越痛患者就越怕排大便，粪便在肠道滞留过久，就形成恶性循环，导致粪便嵌顿的发生。术后便秘或粪便嵌 顿压迫直肠下部、排便时间延长、努挣用力，都会刺激肛门括约肌痉挛，影响血液循环，易引起肛门伤口的瘀血水肿发生，延缓伤口愈合。 麻醉方式的改变，因患者惧怕疼痛，常常需要腰麻，硬膜外麻醉，易导致尿储留， 三、优化、难点解决办法 1）对照标准，针对混合痔不同分期， -痔需要采取针对痔核本身的治疗方法，而硬化剂注射治疗具有创伤小、并发症少、恢复快、近期疗效好的恃点，对部分分期为、期，甚至期的混合痔可作为选用。对经常脱垂在肛 外，难以还纳的期，甚至期混合痔 ，当选用远期疗效较好的分段外切内扎，配合消痔灵注射以提高疗效。 2）针对术后小便难解我科加强宣教，突出服务流程，增加28 / 42 耳穴压子通络止痛，有利小便解出。 3）针对术后复发问题结合部分患者粘膜内脱垂，积极改进手术方法，引进微创 PPH 手术方法，以及消痔灵直肠粘膜柱状注射以提高效果； 4）针对疼痛问题 加强术后镇痛治疗局部注射长效麻醉的基础上，配合耳穴压子镇痛等。 5）出血预防及改进措施加强专科中医技能培训；局部外用止血药的研究。 6）创面愈合延迟改进措施及 时扩创引流；清除异物；及时去除病理性肉芽；红外线照射；生肌散药物的应用。充分发挥我科自制药品的优势。 7）针对便秘 积极购进大肠水疗机以提高临床疗效。 钩肠痔 2016 年收治的肛裂病人 17 例， 6 例未住院。严格按照遵凤县中医医院肛肠科 2016 年修订的优势病种肛裂的诊疗方案29 / 42 实施，现就方案实施一年来的情况分析总结如下： 1.临床疗效与特色指标的分析与评价 临床疗效 2016 年共收治肛裂病人 17 例，其中 6 例未住院，但实行临床追踪观察治疗。辩证根据临床表现、查体和舌脉分为 3 型：血热肠燥证、阴虚津亏型、气滞血瘀型，其中以血热肠燥及阴虚津亏为主。 全部手术治疗，中医药治疗率 100%。参照中医病证诊断疗效标准，治愈 17 例，治愈率 100%。 特色指标的分析与评价 肛裂主要是应用用中医的肛裂切除内括约肌松解术，另辅以中药制剂的熏洗及外敷，中医药治疗率达 100%，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，突显了中医药的特色优势，提升了中医药的特色指标。 2.并发症的分析 30 / 42 肛裂术后容易造成术便时疼痛、尿潴溜、排便困难、创面延迟愈合等并发症，不仅给患者带来痛苦，而且影响伤口愈合，为了降低这些并发症，我科不 断总结经验，充分运用中医药特色优势和疗法，与 2016 年度对比，明显降低术后各种并发症的发生率。 3.优化 对于肛裂，我们认为治未病是临床难点之一。因此诊疗方案可以从如何预防肛裂发病及早期肛裂非手术治疗方面进行优化。现代人饮食结构的改变及运动量的减少，使便 秘病人增多，从而导致肛裂病人较前增加。而防患于未然是中医治未病的思想体现，所以如何使便秘患者增加肛裂病防治意识，也是临床上一个值得思考的问题。我们考虑加大疾病宣传，对便秘病人在进行治疗的同时，增加对肛裂病的病因、病机、治疗的介绍，以及如何预防的介绍。早期肛裂的中医药治疗，因患者饮食、便秘、排便习惯等问题，使治疗效果受到影响，甚至直接影响疗效，如何在早期肛裂的非手术、中医药治疗上运用有效手段达到治愈目的，防止反复发作。中医重在整体调节，根据祖国医学理论，肛裂主要因阴虚津31 / 42 亏，热结肠燥，大便干结，努挣排便致肛管撕 伤，因此在治疗上应重在润肠软便，活血化瘀加强局部血液循环，改善淋巴回流及营养代谢，解除内括约肌痉挛，达到治愈目的。今后要进一步总结本科特色治疗方案，经验治疗，在细节方面完善，要体现出本科室治疗的特色优势，根据新技术的学习应用不断更新完善诊疗方案。 4总结 早期肛裂应避免外科手术治疗 ，对于保守治疗效果欠佳的患者，可配合扩肛、局部封闭疗法。早期肛裂的治疗包括饮食调节、软化大便、培养良好排便习惯等方面，以减轻症状，防止病情加重或复发。同时发挥中医学理论特色，加强中药的临床应用，配合非药物中医诊疗项目的开展。该方案的实施提升了中医药的特色指标，突出中医药的特色优势，提高了临床疗效，降低了术后并发症的发生率。部分诊疗方案落实不到位，今后加大中医特色治疗项目绩效考核力度。 肛漏 2016 年收治的肛漏病人 10 人，严格按照凤县中医医院肛肠科 2016 年修订的优势病种肛漏的诊疗方案实施，现就方案32 / 42 实施一年来的情况分析总结如下： 1.临床疗效与特色指标的分析与评价 1）临床疗效 2016 年共收治肛漏病人 10 例，其中高位肛漏病人 6 例，低位肛漏 4 例。 8 例病人合并感染肛痈，中医辩证属火毒蕴结证 1 例，热毒炽盛证 7 例，合并症中医辩证湿热下注证 3 例。 全部手术治疗，手术方案治疗 10 例，高位挂线 6 例，一次切除 4 例。术前术后辩证治疗，中药熏洗坐浴 10 例。中医药治疗率 100%。治愈 10 例，治愈率 100%。 2）特色指标的分析与评价 肛漏主要是用中医的肛漏一次性根治术，另辅以中药制剂的熏洗及外敷，中医药治疗率达 100%，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，突出了中医药的特色优势，提升了中医药的特色指标。 2.并发症的分析 33 / 42 肛漏 尤其是肛漏术后容易造成术后尿潴溜、排便困难、便时疼痛、创面延迟 愈合等并发症，不仅给患者带来痛苦，而且影响伤口愈合，为了降低这些并发症，我科不断总结经验，充分运用中医药特色优势和疗法，与 2016 年度对比，明显降低术后各种并发症的发生率 . 为降低肛漏术后尿潴溜发生率，除积极与麻醉师协商，改善服务流程，另外采用术后臀部肌注或足三里穴注射新斯的明。以通利小便。同时结合相应的穴位针刺，取得了一定的效果。 难点分析： 1.难点 1）内口的定位及复发率 2）创面的愈合缓慢问题。 2.难点分析 1）中医认为肛漏内口是肛漏形成及反复发作的病根，临床上采用拔根塞源的治疗方法彻底处理内口。临床手术中如果34 / 42 没有处理内口过感染源可形成肛瘘，需再次手术治疗。正确找到和处理好内口是手术成功的关键，也是手术治疗的难点。肛瘘是由肛腺感染所致，肛腺借肛腺导管开口于肛窦，原发感染病灶多在肛窦处即内口。肛内指诊、肛镜检查、探针检查是确定内口最常用最有效的方法。按压瘘管部位，肛内指诊结合肛门镜检查如见到黏膜有脓液溢出处即为内口。术中切开瘘管，以 探针自切口插入，沿管腔底部轻柔而仔细的探查，同时以食指伸入肛内，针指配合，如探针无阻力由黏膜穿出处即是内口；若探不出，根据经验可在针指最薄弱处穿出人造内口。手术中很容易遗留内口。内口 2016 年度项痹中医诊疗方案 实施情况及临床疗效总结分析报告 一、诊疗方案应用情况分析 1）项痹证型分布： 2016 年我科采用优势病种诊疗方案辨证论治 ，收治颈椎病患者 206 例，其中风寒湿型 30 例、气滞血瘀型 55 例、痰湿阻络型 21 例、肝肾不足型 51 例、气血亏虚型 49 例，总有效35 / 42 率。 2）符合优势病种的 206 例中，采用的主要治疗方法如下： 1、采用手法治疗者 178 例，应用率 %； 2、采用牵引治疗 124 例，应用率 65%；此种治疗方法适用于颈椎椎间孔分离试验阴性者，分离试验阳性者应当禁用颈椎牵引。椎间孔分离试验阳性者可能存在：神经根水肿造成椎间孔内组织粘连，行椎间孔分离试验可能会出现粘连组织牵拉神经根，使症状加重；局部骨赘的挤压，可使得椎间孔分离试验加重骨赘对神经根的刺激或挤压。 3、采用针灸治疗 183 例，应用率 88%； 4、采用中药离子导入 92 例，应用率 %； 5、采用辨证口服中药汤剂者 102 例，应用率 %。 3）应用情况分析： 2016 年版项痹优势病种诊疗方案可基本覆盖所有的临床证36 / 42 型，多种治疗方法也得到临床广泛使用，患者接受度高，说明诊疗方案贴近临床实际需要，可操作性比较强。但临床当中仍有少量病例无法完全纳入临床诊疗方案的证型当中，在临床中根据实际情况调整治疗方案，多数也能收到较好的疗效。 二、临床疗效评价与分析 1）临床疗效评价标准 治愈：原有各型病症消失，能参加正常活动和工作。 好转：原有各型病症减轻，肢体功能改善。 未愈：症状未见改善。 2）治疗结果 治愈： 122 例，好转： 79 例，未愈： 5 例，总有效率。 3）疗效分析 37 / 42 项痹的临床症状多种多样，在治疗上应坚持非手术为主的原则，尤其要发挥中医传统疗法疗效稳定、副作用小的优势，只有通过正规非手术治疗无效而又影响工作和生活者方可考虑手术。但必须指出，颈椎病临床症状众多，中西医分型较多，有的治疗效果不佳。我科医师的感触有两点：一、中医治疗项痹，重视辨证施治，坚持个体化治疗原则，在项痹治疗上，通过辩证运用口服中药，活血通络 ，使血管扩张，充血减轻，降低感觉神经兴奋性，以达满意效果；二、运用其他中医特色疗法，如穴位注射、理疗、中药熏洗等在项痹治疗上，均取得了较好的临床效果。 三、方案优化： 我们通过 2016 年度优势病种的应用情况及临床疗效分析，对优势病种进行了优化，优化方案如下： 1）增加项痹病的预防与护理。 2）提醒患者预防疾病的重要性，纠正生活中的不良坐姿、睡姿，合理用枕、加强颈部锻炼等，切实做到未病先防。同时在科室护理人 38 / 42 员的指导下进行颈椎操功能训练。 3）加强临床中医辨证施治水平，吸收国内相关科室治疗项痹的有效经验，进行临床疗效评价，对疗效较差的证型进行优化。 4）对项痹采取中药辨证口服、针灸、理疗及中药热敷等多种手段综合治疗，以提高疗 效，减轻患者症状，提高患